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1、机械通气的监护,机械通气的工作原理,正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。 呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气。,机械通气治疗的目的,维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 减少呼吸肌的作功。 肺内雾化吸入治疗。 预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对人体会带来许多的影响。,临床使用方法及
2、调控,辅助通气（Assist Ventilation, AV） 控制通气( Control Ventilation, CV） 辅助/控制通气（A/C),通气模式: 机械通气时各种通气参数的设定及调控组合的组合方式称为模式。 如压力支持通气、容量支持通气等。,使用呼吸机的基本步骤,1 确定是否有机械通气指征和禁忌症 2 确定机械通气的方式 3 设定机械通气的模式 4 设定吸入氧浓度 5 设定PEEP值 6 设定报警限和气道安全阀 7 调节温化、湿化器 8 调节触发灵敏度,机械通气的连接方式,面罩连接,适用于呼吸衰竭较轻，意识障碍较轻，有自主呼吸的病人。,气管插管,有经口腔或鼻腔二种 经口插管插入
3、相对容易，快速，管径可相对较粗，吸痰顺利。缺点是病人清醒后难以耐受，不易固定，留置时间不能太长 经鼻插管病人易接受，可在清醒状态下应用，不影响进食、饮水。耐受性好，可长期留置。缺点是口径在7.5号左右，不利于吸痰,气管切开,需长期行机械通气者，或上气道阻塞狭窄者，或鼻腔疾病不宜气管插管者，气道分泌物多而引流不畅者，如无禁忌证，可行气管切开 优点：吸痰方便，效果好，不影响进食进水，可长期保留，切开前插入气管插管，以保证切开顺利，防止手术中呼吸、心跳骤停 气管插管或气管切开的套管都要高容量低压气囊，以保证适应密闭的气道，防止呼吸机漏气 高容量低压气囊一般充气后压力在1530mmHg，一般不造成气管
4、粘膜的缺血坏死，可放置半个月左右,有创与无创机械通气的选择,遇到下列情况应终止无创通气，建立人工气道后，改换为有创通气 不能耐受面罩者极少见 病情加重而无创通气不能及时纠正 需建立人工气道处理大量分泌物者 生命体征极不稳定，需建立人工气道者 无创通气治疗无效，病情进行性加重 支持压力30cmH2O,无创呼吸机应用时的护理,耐心解释，取得病人合作 使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸 严密观察病情变化 呼吸机开始应用后，应在床边观察15分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和
5、度，及时调整有关参数。使用中应每1530分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落,无创呼吸机应用时的护理,进食护理 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求SaO2达到95%以上。暂停间歇力争小于30分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸 呼吸机的消毒 每日用75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用,机械通气时监测护理及并发症防治,生命体征的观察 动脉血气 吸痰与湿化 防止气道阻塞与粘膜损伤 心输
6、出量下降 并发症的发生,生命体征的观察,包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量 中心静脉压（CVP）5cm H2O提示血容量不足，CVP15cm H2O 提示右心负荷过重或补液量过多 血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对于指导正确治疗十分重要,动脉血气,监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要 PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率 PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量 每分通气量的大小还要看pH，并结合碳酸氢根的水平进行调整 如碳酸氢根代偿性增高，pH高于正常，此时应缓降PaCO2，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下
7、降出现的代谢性碱中毒 目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求PaCO2每小时降低10mmHg PaO2的高低可通过调节吸入氧浓度， 吸呼比以及PEEP来调整,吸痰与湿化,人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要 采用4050cm长、外径小于气管导管内径1/2的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以15秒为宜，对危重的病人吸痰前先给3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入25ml生理盐水冲洗。按时翻身拍
8、背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落 如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200300 ml左右,并发症的发生,气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等 皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度 胃肠胀气 必要时插胃管减压 注意由于恶心呕吐引起窒息,机械通气的报警及其处理,压力报警,气道压上限2cmH2O 报警类型 气道压力过高 气道压力过低,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落 管道漏
9、气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：VE4L/min 通气量上限：VE10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障 紧急处理： 首先撤离呼吸机，
10、改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率 上限20-25次/min 下限根据模式不同选择 呼吸时间 I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电 气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变 吸入气温度,感谢聆听,
