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1、 安徽省农村老农民技术员身份和工龄认定组 卷 封 面县、 （市、区）： 乡镇（街道）： 姓 名： 出生日期： 现 住 址： 类 别：本地 跨省、市、县立卷时间： 年 月 日安徽省农村老农民技术员身份及工龄认定卷宗目录序号名 称 份数 起始页 备注1 安徽省农村老农民技术员工龄补助申请表2 身份证、户口本复印件3 申请人承诺书4 乡镇（街道）认定工作小组取证材料登记表5 未曾被企事业单位录用证明6 无刑事犯罪情况证明7 无违反国家政策、规定被开除或辞退证明8 证人承诺书9 证人证词10 调查笔录11县、乡镇（街道）农村老农民技术员身份和教龄认定核实表安徽省农村老农民技术员工龄补助申请表市 县（市
2、、区） 镇（街道）姓名 性别 出生年月日 户口所在地户籍类型身份证号 联系电话原工作单位近期二寸照片现住址离岗后是否被企事业单位录用是否违反国农政策、规定被开除或辞退参加何种养老保险任农村老农民技术员经历证明人及相关信息开始时间（年月）截止时间（时间）工作年限时任站长 姓名 性别 住址 联系电话本人签字（或按手印）： 年 月 日填表说明1.任农村老农民技术员经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写 3 个以上证明人，证明人指时任领导、 职工或其他知情人员（具有公职身份，本人 亲属除外），证明人信息必须详实、准确。2.经历只填任农村老农民技术员身份期间的经历，经历较多的可续接表格。申 请 人
3、承 诺 书姓名 性别 出生年月日身份证号 联系电话工作单位申请人承诺本人所提交的农村老农民技术员身份及工龄认定的所有材料，均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。 申请人签名（或按手印）： 年 月 日说明1.申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否 则不予认定。2.必由申请人亲自签名（无法签字的按手印）。3.如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，并按照有关规定进行处理。4.此承诺书随申报材料一同上报。乡镇（街道）认定办公室取证材料登记表乡镇认定办公室（盖章）：姓 名 性 别 出生年月日身份证号 联系电话类 别 内 容 备 注1.2.县劳动局、农业局或其他部门证明材料 3
4、.1.2.县农业部门证明材料 3.1.2.原工作 单 位、乡镇 （街道）、村（居委会）3.4.证明材料5.1.2.3.4.本人提供并经乡镇认定办公室核实的证明材料5.1.2.3.4.证人证词及调查笔录5.未 被 企 事 业 单 位 录 用 证 明兹有我村（居委会） 同志，男（女），户口， 年 月 日出生，身份证号码： 未曾被企事业单位正式录用。特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章）年 月 日村（居）委会主任现住址：村（居）委会主任身份证号码：村（居）委会主任联系电话：注：此证明为现居住地开。没 有 刑 事 犯 罪 记 录 证 明兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居
5、委会）公民 ，男（女）， 年 月 日出生，身份证号： ，在任 农村老农民技术员期间，遵纪守法，没有刑事犯罪记录。特此证明村（居委会）主任（签字）：乡 镇 （街 道 ） 村 （居 委 会 ）（加 盖 公 章 ）经 办 民 警 （签 字 ）：派 出 所 （加 盖 公 章 ）年 月 日经 办 民 警 现 住 址 ：经 办 民 警 身 份 证 号 码 ：经 办 民 警 联 系 电 话 ：注 ：此 证 明 为 现 户 籍 所 在 地 开 。没 有 违 反 国 家 政 策 、 规 定 被 开 除 或 辞 退证 明兹有我辖区 乡镇（街道） 村（居民会）公民 ，男（女）。 年 月 日出生，身份证号： 。在任
6、农村老农民技术员期间没有违反国农政策、规定问题。特此证明村（居委会）主任（签字）：乡镇（街道） 村（居委会）（加盖公章）乡 镇 （街 道 ）计 划 生 育 办 公 室 经 办 人 （签 字 ）：乡 镇 （街 道 ）计 划 生 育 办 公 室 （加 盖 公 章 ）年 月 日经 办 人 现 住 址 ：经 办 人 身 份 证 号 码 ：经 办 人 联 系 电 话 ：注 ：此 证 明 为 现 户 籍 所 在 地 乡 镇 （街 道 ）计 生 办 开 。证 人 承 诺 书姓 名 性别 出生年月日家庭住址 联系电话现工作单位 与申请人 关系证人承诺本人愿为 同志的农村老农民技术员身份及工龄认定做证。同志农村
7、老农民技术员身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。证 人 签 名 （或 按 手 印 ）： 年 月 日说明1.凡 参 加 做 证 人 员 均 应 对 本 人 所 提 供 的 各 种 证件 、证 明 材 料 和 证 言 的 真 实 性 做 出 承 诺 ，否 则 不 予 认定 。2.必 须 由 证 人 亲 自 签 名 或 按 手 印 ，不 得 代 签 。3.如 在 认 定 中 发 现 有 弄 虚 作 假 行 为 ，取 消 证 人 资格 ，并 按 照 有 关 规 定 追 究 责 任 。4.此 承 诺 书 随 申 报 材 料 一 同 上 报 。证 明 人
8、身 份 复 印 件 粘 贴 处 ：证 人 证 词证人基本情况：姓名： ，性 别： ,出生年月： ，职业： 工作单位： ，电话： 现住址： 证明内容：我与被证明人 系 关系。我证明被证贴身份证处 贴身份证处明人于 年 月至 年 月，在 （单位）工作。另有 、 可以证明。情况属实，特此证明。证明人（签名或按手印）：年 月 日说明：1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任站长或其他领导、同事、乡镇干部等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。调 查 笔 录调查时间
9、： 年 月 日地点： 调查人： 记录人： 被调查人： 调查内容记录： 被调查人签字（或按手印）：调查人签字：乡镇（街道）认定办公室主任签字：（盖公章）年 月 日农村老农民技术员身份和工龄认定核实表乡镇（街道）姓 名 性别 出生年月家庭住址 联系电话身份证号 是否农村户 是 否工作时间 工作单位 证明人年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日年 月 日至 年 月 日工龄（年）月补助金额工龄补助发放时间乡镇（街道）公示结果本人签字（或按手印）： 年 月 日乡镇认定办公室初审意见盖章：年 月 日县（市、区）公示结果县工龄补助办公室意见盖章：年 月 日备注：请在内打。
