《晕厥患者心电图分析课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《晕厥患者心电图分析课件（68页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2020/9/26,1,晕厥患者心电图分析,2020/9/26,2,晕厥概念,晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍,是由于大脑一时性广泛供血不足所致. 眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍. 昏迷是严重的意识障碍.,2020/9/26,3,一过性意识丧失，TLOCTransient Loss of Consciousness,氧或代谢物质对大脑供应不足 大脑电活动紊乱,2020/9/26,4,晕厥的发生率和重要性,70岁人群* 23%,美国每年新发晕厥50万例517万例反复发作晕厥 67万例反复发作、原因不明,原因明确: 53%62%,重要的是要把致命性的晕厥快速诊断出来,2020/9/2
2、6,5,晕厥,晕厥的病因大致分为四类: 一、血管舒缩障碍 主要是血管抑制性晕厥以及 直立性低血压所致的晕厥 二、 心脏病 三、 血管疾病 四、 血液成分异常 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律失常所致的晕厥最为严重.,2020/9/26,6,心源性晕厥的原因和心电图改变,快速性心律失常 缓慢性心律失常 心肌病变所致心律失常 遗传性、不明原因、缺血性等,2020/9/26,7,心源性晕厥,晕厥是由于心脏病时心输出量减少或心脏停搏,导致脑缺氧而发生. 其原因可由于严重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致. 心源性晕厥的严重者称急性心源性脑缺血综合征 - 阿-斯氏综合征 . 一般心搏停止
3、10 秒便引起晕厥,停搏 15秒以上便产生晕厥和抽搐. 发作前可无不适或有数秒钟的头晕、眼花、黑朦、胃部不适可发生于任何体位.,2020/9/26,8,心源性晕厥,(一) 阵发性心动过速、阵发性房颤、室颤 (二) 病态窦房结综合征 (三) 房室阻滞 (四) 原发性心肌病 (五) 心绞痛和心肌梗死,2020/9/26,9,心源性晕厥,(六) 主动脉瓣狭窄 (七) 先天性心脏病某些类型 (八) 左房粘液瘤、左心房血栓形成 (九） 起搏器植入后晕厥 （十）其他,2020/9/26,10,(一) 阵发性心动过速、阵发性心房纤颤,突然发作的高度心动过速,尤以, 阵发性心动过速、阵发性心房纤颤有时可因脑缺
4、血而引起晕厥. 有些病人在晕厥前有短暂的前驱症状 : 如突然发生不规则的心跳、眼花、头晕、出汗、恶心或呕吐等. 意识丧失的时间通常短暂.,2020/9/26,11,房颤合并预激时危险性高，需紧急处理,2020/9/26,12,房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理,2020/9/26,13,不同比例下传,2020/9/26,14,房室折返性心动过速,出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。,2020/9/26,15,2020/9/26,16,室性心动过速,持续性室速为危重性心律失常，可引起血流动力学的恶化
5、、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。,2020/9/26,17,2020/9/26,18,心室扑动和心室颤动,最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因。,2020/9/26,19,室速室扑室颤,2020/9/26,20,室颤自行终止,2020/9/26,21,(二) 病态窦房结综合征,本综合征主要由冠心病、心肌病、心肌炎等引起窦房结供血不足所致. 可出现眩晕与晕厥发作.,2020/9/26,22,(三) 房室阻滞,2020/9/26,23,房室阻滞 8 秒,2020/9/26,24,(四) 原发性心肌病和离子通道疾病,原发性心肌病可出现晕厥.晕厥的原
6、因主要是: 心律失常 - 度房室传导阻滞; 病态窦房结综合征; 室性或室上性心动过速. 梗阻型心肌病或限制型心肌病.,2020/9/26,25,Brugada综合征,2020/9/26,26,长QT,2020/9/26,27,(五) 心绞痛和心肌梗死,心绞痛发作时引起晕厥少见.重症心肌梗 死早期发生晕厥并非少见. 其并不出现心前区 疼痛,多由于严重的心律失常所致或因梗塞面 积过大,心输出量急剧减少导致脑供血不足.,2020/9/26,28,冠脉痉挛,2020/9/26,29,缺血性“J”波,2020/9/26,30,巨大J波,2020/9/26,31,2020/9/26,32,(六) 主动脉瓣
7、狭窄,约有 10 % 主动脉瓣狭窄的病人由于心输出量减少,发生脑缺血导致晕厥,几乎所有病人在晕厥发作前均有用力史. 部分病人表现短暂的前驱症状如眼花、 头晕、出汗,或有短暂呼吸和心绞痛,2020/9/26,33,(七) 先天性心脏病某些类型,先天性心脏病合并右至左分流者,晕厥并不经常发生, 其中以发乐氏四联征引起晕厥者多见. 病人在运动或体力活动时由于周围血管的阻力降低,使由右向左的分流增加,血液的氧分压减低和脑缺氧,因而发生晕厥. 原发性肺动脉高压是少见的先天性心脏病,在用力或用力后发生晕厥. 由于心输出量减少或窦房结及房室结的血管受损所致.晕厥前有短暂的头晕、眼花、上腹不适、心脏紧迫感,随
8、后意识丧失,常伴发绀. 动脉导管未闭的病人偶而发生晕厥.,2020/9/26,34,(八) 左房粘液瘤、左心房血栓形成,此两病所引起的晕厥,常发生于体位改变时,致粘液瘤或巨大血栓嵌顿于二尖瓣口,造成急性心输出量减少,导致晕厥. 左房粘液瘤的晕厥发作较多,发作后多无其他病征; 左房巨大血栓形成引起晕厥较少,晕厥发作后可出现身体其他部位的血栓现象,常见是脑血栓引起肢体瘫痪、失语等.,2020/9/26,35,（九）起搏器植入后晕厥,2020/9/26,36,电池耗竭,2020/9/26,37,心房、心室感知故障,2020/9/26,38,手机干扰,2020/9/26,39,（十）其他,2020/9
9、/26,40,2020/9/26,41,肺动脉栓塞引起的晕厥,肺动脉栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一种比较常见的心血管急症，其临床症状缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期治疗效果明显，因此早期诊断极其重要。,2020/9/26,42,急性肺动脉栓塞的病理生理学,30%-50%以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性PE的主要后果是使血流动力学受到明显影响。 大血栓或多发血栓栓塞 增加肺血管阻力，并超出右心室的代偿范围 可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、低血压 急性右心衰竭进展为休克或死亡。,2020/9/26,43,急性肺动脉栓塞的临床表现,症状（非特异性）：呼吸困难、气促
10、、劳力性气促，胸痛，咯血，晕厥，休克，烦躁不安、惊恐，咳嗽，心悸； 临床上“肺梗死三联征”呼吸困难、胸痛和咯血不足30%； 许多肺栓塞的病人一反复晕厥为首发症状而就诊,2020/9/26,44,肺栓塞的主要辅助诊断手段,临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、肺血管CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA） 只要想到，容易诊断,2020/9/26,45,心电图变化对肺栓塞的诊断价值,单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断 正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊 不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常
11、”或者“大致正常”（ 35.3% ），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断,2020/9/26,46,肺栓塞心电图变化基础,急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和右心功能不全、心肌缺血 慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚 亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚,2020/9/26,47,肺栓塞心电图变化特点,表现多样且特异性不强 肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等 临床表现各异，相应的心电图也多种多样 特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病 是一把双刃剑,2020/9/26,48,急性肺动脉栓塞的心
12、电图诊断,心电图：SQT征，V1-4T波改变和ST段异常，肺型P波，完全或不完全性右束支传导阻滞，动态观察心电图的变化,2020/9/26,49,肺栓塞心电图变化（QRS电轴）,急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关）,2020/9/26,50,肺栓塞心电图变化（P波振幅增加）,当P0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大,2020/9/26,51,肺栓塞心电图变化（典型SI Q T ）,导联出现S波或S波变深、导联出现Q波和T波倒置 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性右室扩张 是常见而重要的心电图改变，但不是
13、确诊性图形 发生率15%-25% 诊断的敏感性约50%,2020/9/26,52,SQT V1-V3导联T波倒置 aVR出现终末r波 V1导联S波升肢出现顿挫,2020/9/26,53,女性 47岁 3小时反复晕厥4次,2020/9/26,54,肺栓塞心电图变化（ST段改变）,ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各导联 ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm，常出现在SQT型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联(V1,2)也可出现ST段抬高，酷似AMI,2020/9/26,55,肺栓塞心电图变化（ST段抬高）,2020/9/26,56,肺栓塞心电图变化（ST段压低）,2020
14、/9/26,57,肺栓塞心电图变化（S波改变）,反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯S加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv既有诊断意义 SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%） 结合病情动态观察有助于诊断,2020/9/26,58,肺栓塞心电图变化(右束支传导阻滞),完全性或不完全性 发生率6%-67% 常为一过性，也可持续 非特异性、非诊断性的,2020/9/26,59,肺栓塞心电图变化(心律失常),房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩 窦性心动过速 度房室传导阻滞,2020/9/26,60,EKG特征： 心房颤动 CRBB SQT,20
15、20/9/26,61,肺栓塞心电图变化特点,一过性和时序性 随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗的变化，心电图动态变化 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 注意心电图微小变化和残留变化 注意合并情况的心电图反映 多次做图，动态观察,2020/9/26,62,肺栓塞心电图变化,发病前心电图,发病后心电图,溶栓后心电图,2020/9/26,63,入院前,发病4小时,发病8小时,心电图的时序性变化,2020/9/26,64,心电图在诊断肺栓塞的局限性,Prasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞 患者心电状况 Brown等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现,但单独
16、的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性 欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南中指出,心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的诊断；但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联,且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现 紧密结合临床对心电图做出合理解释,2020/9/26,65,困难性需要指南和建议规范和指导临床工作,晕厥是一个症状，不是一个疾病，机制复杂，涉及多个学科 引起晕厥的疾病可达数百种 诊断性评估和特异病因的确定是困难的 诊断难点：晕厥时没有心电图记录！ 意识丧失时间很短暂，等到病人就诊时，意识往往恢复，医生难于看到晕厥的发作过程，只有2、3手资料 评估晕厥的策略在不同的医生、医院之间有很大的差异 部分患者具有猝死高危险性,2020/9/26,66,要善于把致命性晕厥识别并处理 心电图是晕厥病人的必做检查 认真分析心电图并从中发现问题,2020/9/26,67,祝各位医师
