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1、护理文书书写规范 2013版,依 据,三级综合医院评审标准实施细则 （【2012】版）,卫生部关于印发的通知 （卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫办医政发2010125号）,护理文书,护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,减轻临床护士书写护理文书负担 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务 密切护患关系，提高护理质量,目 的,体温单 医嘱单 入院患者护理评估单 6类评估单 手术护理记录 特殊护理记录单 住院病人健康教育评价单 病重（危重）患者护理记录,护理文书,客观 真实 准确 及时 完整,基本
2、要求,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。 内容包括：,楣栏 一般项目栏 体温、脉搏绘制栏 特殊项目栏,（一）楣栏,内 容,姓名 入院日期 科室 床号 住院号,填写要求,填写整齐，用蓝黑钢笔，正楷填写,（二）一般项目,日期 住院天数 手术/产后天数,内 容,住院日期首页第一日需填写年月日 住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院 跨年及跨年度第一日需填写年月日 跨月的第一日应填写月日,手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写14天，若在14天内，进行了第二次手术，则在第一次手术日期数的后面划一斜线
3、，再填写“”。 产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。,（三）体温、脉搏绘制栏,1、40-42 之间的记录,红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；例如：入院09:30（纵格） 入院、死亡的记录按24小时制，精确到分钟； 死亡时间应当以“死亡于时分”的方式表述。 转入时间由转入科室填写，转科或搬床后须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。,记录示范,新入院病人：每天测量体温、脉搏、呼吸2次（7:00，15:00），连续3天，体温正常的患者每天测量1次15:00. 37.5 以上者、大手术、病危患者：每天测量体温、脉搏、呼吸3次（7:00，15:00,19:0
4、0）， 38.5及以上者：每4小时测一次体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次；若23:00体温在38.5 以下，03:00可以不测，）至体温降至38.5 以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，体温正常三天后恢复每日测1次。 体温达到38.5及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。,2、体温、脉搏、呼吸测量数量,3、体温、脉搏、呼吸绘制,口温用蓝色“”表示 腋温用蓝色“”表示 肛温用蓝色“”表示 相邻的两次符号之间用蓝线相连,体温,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温钱温度的同一纵格内，用红虚线与降温前温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）,体温不升低于35 者，在35处用蓝
5、笔写“不升” 降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35 线以上相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外（7:00,15:00） 临时外出回病房后一定要补测。,脉搏用红色“” 心率用红色“” 体温与脉搏重叠用红色“ ” 相邻的两次符号之间用红线相连 。 脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 使用心脏起搏器的患者，心率应以表示，相邻心率用红线相连,脉搏,呼 吸,呼吸用蓝“”表示，两次呼吸之间用蓝色直线相连。 使用呼吸机患者的
6、呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以 表示， 呼吸和体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝图画于其外。,（四）特殊项目栏,血压 入量 尿量 大便 大便次数,体重 药物过敏 空格栏,记录频次 1、新入院患者应当日； 2、每周测一次，若为下肢血压应标注；,血压,3、特殊情况按医嘱测量并记录；,记录前一日24小时的小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“”表示。,小便,记录24小时出、入总量（7:00-次日7:00），填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。 记录方式： 小时数：入量 小时数：出量 如： 入量：18h：2500 出量：18h
7、：1500,出入量,结果记入当天的大便栏内。 无大便“0” 灌肠“E” 灌肠后大便一次“1/E” 灌肠两次后大便三次“3/2E” 灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E” 大便失禁或人工肛门“”,大便次数,记录频次 新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录于当天相应格内。,体重,特殊情况 如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”,计量单位为公斤（）！,药物过敏,填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并与每次更换体温单时转写）。,可作为需观察增加内容和项目,空格栏,二、医 嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由
8、医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。,长期医嘱,楣栏 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号 住院病历号 （或病案号）,内容 医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码,注意 护士在执行医嘱时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，如有疑问与医生联系。 患者手术转科（由转出科室）或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线、,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,长期医嘱的内容 疾病护理常规 护理级别 饮食 重病或病危 各种特殊体位 特殊处理：如出入量、雾化吸入 常用口服药 注射用药
9、静脉点滴用药,临时医嘱,内容 下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码,注意 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。,医嘱处理原则,各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为（）；阴性结果用蓝黑笔记录（-）；其执行时间签写的是皮
10、试时间。 同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用“.”代替。,医嘱处理注意,医嘱处理注意,对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。 即刻医嘱执行时间不超过15分钟。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。,医嘱处理注意,长期备用医嘱（PRN) 1、有效期在24小时以上，无停止时间医嘱一直有效。 2、需要时使用，按长期医嘱处理。,临时备用医嘱（SOS） 1、在12小时内有效。 2、日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午7时自动失效；夜间的备用医嘱仅夜间有效，如夜间未
11、用，至次晨7时自动失效。 3、临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定的时间内未执行，则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行者栏内签全名。,医嘱处理注意,住院患者入院护理评估记录单,责任护士 第一次 本班内 凡是办理入院手续的患者都要建立本单。 通用的护理评估记录单、产科入院患者护理评估单、儿科入院患者护理评估单、新生儿入院评估单。,入院一般状态的评估,意识状态 营养状态 皮肤弹性 压疮患者应评估应评估部位、范围及程度 住院患者生活自理能力按生活自理能力（ADL）评估单评分。 跌倒坠床按Morse跌倒坠床风险评估单评分 管道滑脱按管道滑脱危险因素评估单评分,住院患者生活自理能
12、力按生活自理能力（ADL）评估单评分。 压疮患者应评估应评估部位、范围及程度。 跌倒坠床按Morse跌倒坠床风险评估单评分。 管道滑脱按管道滑脱危险因素评估单分。 围手术期评估。 危重病人病情变化评估。,经过评估发现病人的生理、心理、社会问题及其他阳性体征应制定相应的护理计划， 根据护理计划实行的措施和效果应在护理单上有体现。,采取的形式,表格形式 蓝黑色笔书写 凡栏目有选项的均在评估出的选项上打“”。 若无合适选项，应在其他栏内描述清楚， 病人不做评估的项目“”。,入院评估注意事项,各项内容须有责任护士亲自与病人交谈、观察、体格检查、查阅报告（试验室及特殊检查项目）取得资料，不应抄袭医生的病历内容，可参与医生病历采集查房，共同询问病史，与护理有关内容应独立完成。 急诊病人无陪护或神志不清的病人可先填写基本资料，待病人能与护士交谈或有陪护再填心理、社会方面内容。,入院护理评估记录单：入院24小时内应由上级护士（主管护师或责任组长或护士长）审核签名。 危重患者护理记录单：要求护士长1次/天审核签名。 转科、死亡、自动出院病人的护理记录：上级护士（主管护师或责任组长或护士长）及时审核签名。 审核签名一律使用红色水笔。 各类评估单每周护士长或上级护士进行审核签字。 本通知自2012年9月1日起实施。,护理记录的书写规范,护理记录分病重/病危护理记录单和一般患者护理记录。,谢谢！,
