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1、,病历书写规范 （第二版） 连云港市第一人民医院 蒋蕾 2015.07.02,新旧版本内容的差别 目前病历书写中常见问题,第一章 病历书写的基本规则和要求,增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神” 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 眉栏项目增加“病区”,第一章 病历书写的基本规则和要求,患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿
2、拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。,第二章 病历的格式与内容,第一节 门（急）诊病历,附二：门（急）诊病历格式 医院专科 （手写或盖章） 年月日（ 急诊时分） （1）主诉 （2）病史 （含既往史等） （3）体格检查 （4）实验室及器械检查 （5）初步诊断（靠右侧书写） （6）处理（靠左侧书写） （7）医师签名：（靠右侧书写）,第二章 病历的格式
3、与内容,【门诊初诊】 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 患者在其他医院所做的检查，应注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 初步诊断：如不能明确诊断，可写“症状或体征原因待查” （增加内容）。,第二章 病历的格式与内容,【门诊初诊】 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。,【门诊复诊】 （1）主诉：可写“xxx疾病复诊”或书写主诉； （2）现病史主要描述上次诊治后的病
4、情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史； （3）体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征； （4）需补充的实验室或器械检查项目； （5）在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室医师会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名；,（6）诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出； （7）处理措施：要求同初诊； （8）持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 注：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。,医 院 急诊观察病历 观察室号 姓名 科别 病
5、区 床号 住院号 姓名： 性别： 年龄： 职业： 民族： 住址： 联系电话： 籍贯： 入观察室时间： 年 月 时 分 记录时间： 年 月 时 分 主诉： 现病史：（含既往史） 体格检查： 辅助检查： 初步诊断： 医师签名： 主治医师签名：,医院 急诊观察病程记录 留观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 第 页,医院 急诊观察病人出观察室小结 留观察室号 姓名 科别 病区 床号 住院号 姓名 性别 年龄 科别 床号 入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室日期 年 月 日 时 分 入观察室诊断 出观察室诊断 手术名称 伤口愈合 入观察室时情况（简要病史、阳性体
6、征）及处理过程： 辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）： 出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）： 出观察室医嘱： 主治医师 住院医师,存在问题,1.电子病历缺手工签名 2. 病历缺项 主要为无过敏史、病史、查体等 3.不书写病历 当单纯取药、检查时 （多为复诊病人）,门诊病历,4.个别现象： 医师还是手写病历； 电子病历上已电子开具用药处方，然后再在电子病历上又手工开药（容易造成药师、护士的误解，2014年曾发生过此类医患纠纷）,第二章 病历的格式与内容,第二节 住院病历,住院病历,【一般项目】增加：记录时间。 【主 诉】包括症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 增加：
7、主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。 【现 病 史】 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时， 虽与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（增加内容）,住院病历,【既 往 史】 单列【婚育史、月经史】，增加：结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等 月经史：初潮年龄 行 经 期 天 月经周期天数 末次月经时间(或绝经年龄) 【体格检查】 发育情况增加“超常”，营养状况增加“恶病质”；男性外生殖器检查增加“静脉曲张”；病理反射使用英文名称； 专科情况：未再列出需要书写专科情况的科室，仅注明“应当根据专科需要记录专科特殊情况。” 专科情况要求在居中位置另立
8、专行。,入院时门诊/其他医院检查检验报告： 同级医疗机构检验检查结果互认 同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。 对低于我院级别的医院的相关检验报告可作参考，但病理诊断必须经我院病理科会诊有相关会诊报告。 经治医师应将患者提供的的检验检查结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。,住院病历,【初步诊断】增加：住院医师或以下医师书写的住院病历
9、，入院时一律写“初步诊断”。 【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者 【修正诊断】凡，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除：住院医师自己修正诊断 增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。,24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡记录）仍需如实记录病程记录。 增加记录内容：相关实验室及器械检查记录。,第六节 日间病房病历（新增加章节）,第九节 日问病房病历 医院 日间病房入、出院记录 姓名 性别 病区 床号 住院号 姓 名 职 业 性 别 工作单位 年 龄 住 址 婚 姻
10、 供史者(与患者关系) 出生地 入院日期 民 族 记录日期 主 诉: 病 史： 专科检查:(可以另页) 入院诊断: 诊疗经过: 出院情况: 出院诊断: 出院日期 出院医嘱: 医师签名:,第 页,第六节 日间病房病历 1.日间病房病历书写标准参照病历书写规范的基本规则和要求执行。 2.入院后，在手术(治疗)前完成入院首次病程录，做好各项 准备并签署收住日间病房知情同意书、手术(治疗)知情同意书及麻醉 知情同意书(局部浸润麻醉除外)。非患者本人签署的知情同意书 按病历书写规范要求执行。 3.手术(操 作)记 录、麻 醉 记 录 以 及 术 后 病 程 记 录 要 当 班 完 成。对于病情变化情况要
11、及时在病程记录中如实记录。,4.出院时完善“日间病房入、出院记录”，由主治及以上医师审签。 5.病情变化需要继续住院治疗的收住入院，按住院要求书写入院记录，日间病房所有医疗文件归入住院病历中。 6.患者门诊做的各种术前检查、检验单要保存在日间病房病历中。,住院病历,表格病历各专科需对照要求进行修改,颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订，删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。,妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容，改由医生自由录入。,根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有关条目作了修订。,30,日常病程记录：,首次病程记录包括：病例特点、拟诊讨论（入院诊
12、断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（依照卫生部病历书写基本规范（2010）要求。） 诊疗计划中增加书写要求：病情评估；诊疗过程中因注意的事项和对可能出现问题的防范措施；是否入临床路径。 鉴别诊断应结合该病人情况进行分析，不能简单列举疾病特点； 若为急诊手术，应将请示上级医师后确定手术的情况加以记录 （符合手术分级管理）,病历书写及时性要求（日常督查及省厅检查内容）： 入院记录入院后24小时内完成 首程入院8小时内完成 手术记录术后24小时内完成 病程记录新入院患者应连记三天（含首次病程记录）； 病危患者随时记录，每天至少一次； 对病重患者，至少2天记录一次病程记录； 对病情稳定的患者，至少
13、3天记录一次病程记录 术后患者应连记三天（不包括术后首次病程录） 入院30天应有阶段小结、科室大查房记录（每隔30天）,日常病程记录,病情评估记录：所有住院患者均应进行病情评估。新入院患者、转科患者初次病情评估应由具有法定资质的经治医师在入院/入科24小时内完成；手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估。手术患者应在手术前评估；病情出现变化的危重症患者应随时对其进行病情再评估；出院患者应在出院前进行评估。住院过程中的患者病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。,2020/9/26,东南大学附属中大医院,32,日常病程记录,病情评估记录格式可以在
14、病程记录中续写（也可另立专页） 。在病程记录居中位置写“病情评估记录”。内容包括：主 要病史、阳性体征、重要实验室及器械检查结果、目前诊断 及其依据、治疗效果、病情评估结果等。手术患者手术前病 情评估可在术前小结中记录或在手术前讨论记录中体现。出 院前病情评估内容书写于出院前病程记录中，评估内容应包 括患者出院前状况、治疗效果等。上级医师查房记录中能够 反映出对患者的病情评估内容者，可以不再另行书写“病情评估记录”。,2020/9/26,东南大学附属中大医院,33,日常病程记录,关于临床路径 当出现临床路径的变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确
15、、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中。,2020/9/26,东南大学附属中大医院,34,35,日常病程记录,超过30天的患者阶段小结及科室大查房记录 对住院时间超过30天的患者，每隔30天书写一次 科室大查房记录，重点对患者诊断、疗效、风险及预 后进行分析，并评估治疗措施是否合理等。全科大查 房记录可专门书写，也可在阶段小结中的“诊治经过 “中记录科室大查房相关内容，同时居中书写“阶段 小结及科室大查房记录”。阶段小结不可代替科室大 查房记录。,36,日常病程记录,输血记录： 1.与患方签署输血知情同意书。 2.经治医师填写输血申请单，交叉配血单并粘贴在病历中归档。 3.应在病程记录中
