《新急性冠状动脉综合征介入治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《新急性冠状动脉综合征介入治疗课件（29页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性冠状动脉综合征介入治疗最新进展,急性冠状动脉（冠脉）综合征（ACS）是指冠脉粥样硬化斑块破裂或溃烂，进而诱发血栓形成引起冠脉血流完全中断或极度降低的临床综合征。,急性冠状动脉综合征定义,ST抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST抬高型心肌梗死（STEMI） 不稳定性心绞痛（UA）,急性冠状动脉综合征临床类型,STEMI的首选治疗为充分的心肌再灌注治疗，而非ST段抬高型ACS临床治疗的关键是抗血栓和再灌注治疗，目前经皮冠脉介入治疗（PCI）是尽早实现血管再灌注的公认的有效手段。,急性冠状动脉综合征治疗,对STEMI来说，“时间就是心肌，时间就是生命”，故需尽早再灌注治疗（PCI或静脉溶栓），以
2、尽快开通闭塞的冠脉，缩小心肌梗死面积，挽救濒死心肌。而急诊PCI较溶栓治疗能更有效、迅速实现血管完全再通，提高生存率。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,直接PCI是指在STEMI患者发病12小时内对罪犯血管进行干预。若发病虽已超过12小时，但仍有缺血相关的胸痛症状亦可进行直接PCI。直接PCI目前是STEMI首选的治疗方法（IA）。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,直接经皮冠状动脉介入治疗,一项包括23个随机对照临床试验荟萃分析显示，与静脉溶栓相比，直接PCI能显著降低近远期死亡率、非致死性心肌梗死（MI）、脑卒中和再次MI的发生率。对于合并心源性休克的患者直接PCI疗效最佳，可降低住院期
3、间死亡率，但应在主动脉球囊反搏术（IABP）的辅助下完成。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,直接经皮冠状动脉介入治疗,是指患者在不具备施行PCI条件的初诊医院转往具备施行PCI条件的医院接受直接PCI。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,转运经皮冠状动脉介入治疗,估计转运时间在30分钟以内的直接转运PCI； 发病1-3小时之内，而估计1小时以内不能转运到具备急诊PCI条件的中心，低危者考虑溶栓，高危者宜转运直接PCI； 发病3-12小时内，溶栓效果不大，可转运PCI。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,转运经皮冠状动脉介入治疗适用条件,TRANS-FER-AMI研究将1030例高危STEMI
4、患者溶栓后随机分为转运PCI组和保守治疗组。转运PCI组30天死亡、再次MI、心力衰竭、复发心绞痛或休克等复合终点事件发生率显著低于保守治疗组。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,转运经皮冠状动脉介入治疗,CARESS-AMI是比较溶栓后立即转运PCI与保守治疗的随机对照试验，在1年随访时，与保守组相比，转运PCI组死亡、再次MI、因心衰住院、中风等复合终点事件发生率有降低趋势；如将靶血管再次血运重建（TVR）加入到复合事件中，转运PCI组复合终点事件发生率明显低于保守组。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,转运经皮冠状动脉介入治疗,接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显受益的。对
5、于溶栓成功的患者，早期转运行PCI治疗较保守治疗明显降低死亡、MI和脑卒中风险。因此，指南推荐溶栓成功后24h内常规行冠脉造影和PCI（无论有无心绞痛/心肌缺血，IA）。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,转运经皮冠状动脉介入治疗,易化PCI是指在PCI前先予溶栓药和/或血小板糖蛋白IIb/IIIa（GP IIb/IIIa ）受体拮抗剂，然后再行PCI治疗。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,易化经皮冠状动脉介入治疗,一项包括4504例17个随机对照临床试验的荟萃分析显示，与直接PCI组相比，虽然易化PCI组冠脉血流在术后立即达到心肌梗死临床治疗临床试验TIMI3级者多于直接PCI组，但两组最
6、重TIMI3级者的比例相似；易化PCI组死亡率、非致死性再梗率、TVR及大出血率较高。进一步分析显示易化PCI亚组的出血性卒中和总的卒中发生率均明显增高。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,易化经皮冠状动脉介入治疗,ASSENT-4研究将4000例急性STEMI患者随机分为直接PCI或替奈普酶易化PCI治疗。因易化PCI组的住院期间死亡率、90天死亡、心衰及休克复合终点发生率、住院期间卒中和缺血性心脏并发症发生率均高于直接PCI组，研究被提前中止。因此，目前不主张采用易化PCI治疗方案。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,易化经皮冠状动脉介入治疗,补救PCI是指溶栓失败后梗死相关血管（IRA）
7、仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。溶栓剂输入后45-60min患者，胸痛无缓解和心电图示ST段无回落临床提示溶栓失败，补救PCI组患者的病死率和严重心衰的发生率由保守治疗组17%下降至6%，说明补救PCI尤其对于早期有休克、心衰或恶性心律失常患者获益更为显著。,ST段抬高型心肌梗死介入治疗进展,补救经皮冠状动脉介入治疗,非ST段抬高型ACS包括UA及NSTEMI，主要是由不稳定性动脉粥样硬化斑块破裂引起的梗塞相关动脉的不完全性血栓性闭塞所致，血栓是以血小板为主的“白血栓”，仅含有少量纤维蛋白成分，因此NSTEMI患者不适宜标准溶栓治疗，而应采用抗血小板和抗凝联合治疗，因为前者可防止血小
8、板进一步聚集，后者可防止凝集的血小板激活凝血瀑布，进而形成红色血栓。,非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗进展,RITA-3试验入选1810例NSTEACS患者，随机分为早期介入治疗组和保守治疗组。复合终点事件为死亡、1年内非致死性MI、4个月内复发心绞痛。结果发现4个月内早期介入组复合终点事件明显少于保守组。1年内死亡及MI两组无差别，NSTEACS早期介入治疗使复发性心绞痛的发生率显著降低，而不增加死亡及MI的发生率。,非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗进展,TACTICS-TIMI 18中，根据TIMI危险评分将UA/NSTEMI患者分为低危、中危、高危组。结果显示早期介入在低危组无优
9、越性，而中危和高危组优于保守组。心肌肌钙蛋白T升高的亚组分析表明，早期介入治疗6个月心血管事件（死亡、MI、因ACS再次住院）发生率较保守组下降40%。cTNT正常组患者早期介入治疗无明显得益。因此对肌钙蛋白升高的NSTEACS患者应及早介入治疗，同时联用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。,非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗进展,TIMACS研究随机比较了非ST段抬高型ACS患者接受早期（36h）PCI治疗的临床结果。6个月结果显示，早期PCI使死亡、MI和复发性心肌缺血风险降低12.9%。GRACE评分140的高危患者早期PCI明显受益，主要终点事件发生率比延迟PCI明显降低，而GRACE评
10、分140分受益不明显。因此，高危患者选择早期PCI较保守治疗有更好的临床疗效。,非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗进展,对于女性NSTEACS患者早期介入治疗是否与男性同样获益，目前尚无定论。SWEDEHEART注册研究入选46455例患者，观察1年，结果显示早期介入干预与男性同样获益，死亡风险降低46%，死亡/MI风险降低57%。但另一项荟萃分析结果与此相反，早期介入治疗死亡和MI均增加，因此，对女性NSTACS患者是否早期介入治疗还需要进一步验证。,非ST段抬高型急性冠脉综合征介入治疗进展,急诊经皮冠状动脉介入治疗时，与裸金属支架（BMS）相比，药物洗脱支架（DES）显著降低再狭窄及再次
11、靶病变重建率。Massachusetts研究回顾性分析5258名急性心肌梗死（AMI）患者，分为DES组和BMS组，2年随访显示，与BMS组相比，DES组TVR明显降低，而再次MI率和死亡率并不增加。,急诊经皮冠状动脉介入治疗：支架的选择,HORIZONS-AMI入选3006例STEMI患者，随机分为DES组和BMS组，1年随访DES组TVR率和再狭窄率显著低于BMS组，而二组主要心脏不良事件（MACE）和支架内血栓（ST）发生率相似。,急诊经皮冠状动脉介入治疗：支架的选择,EXAMINATION和COMFORTABLEL两项研究在2665例STEMI患者比较了依维莫司洗脱支架和biolimu
12、sA9支架与BMS的有效性和安全性，1年随访显示：新一代DES较BMS有更低的靶病变重建率（TLR）和靶血管再次MI率，与器械相关的复合终点（心源性死亡、靶血管再次MI、TLR）和与患者相关的复合终点（死亡、再次MI和再血管化）均优于BMS组。,急诊经皮冠状动脉介入治疗：支架的选择,MGuard栓塞保护支架是一种新型、带有聚对苯二甲酸乙二醇酯的微网覆膜的薄柱金属支架，目的是为了捕获清除血栓和纤维斑块，从而预防远端栓塞的发生。,急诊经皮冠状动脉介入治疗：支架的选择,MASTER研究评价该支架的有效性和安全性，该试验将433例发病12小时内的STEMI患者随机分为MGuard组和普通支架组，结果发
13、现MGuard组术后TIMI3级的比例更高，但两组心肌灌注显影2/3级的比例和术中血栓事件的发生率相似。Mguard组术后完全ST段回落的比例更高，术后3-5天的心脏核磁检查显示：两组在MI质量微血管堵塞等方面的效果相似。30天Mguard组较普通支架组心源性死亡更低，MACE无差别。,急诊经皮冠状动脉介入治疗：支架的选择,血栓脱落引起微血管床栓塞是急诊PCI无复流发生的主要原因之一，虽然2012ECS指南推荐抽吸导管在STEMI介入治疗中应用（IIA），但其获益尚不确定。,血栓抽吸在急性冠脉综合征介入治疗中的应用价值,TAPAS研究入选1071名发病12h的STEMI患者，随机分为血栓抽吸组和单纯PCI组。与单纯PCI组比较，血栓抽吸组术后心肌灌注明显改善，心肌blush分级0级和1级比率显著降低，心电图完全ST段回落（STR）率明显增加；随访1年，血栓抽吸组全因死亡率和心脏形死亡率均明显降低，再次心肌梗塞率也有下降趋势。,血栓抽吸在急性冠脉综合征介入治疗中的应用价值,INFUSE-AMI研究入选452例前壁STEMI行直接PCI患者，其中血栓抽吸及切除组与未行抽吸组比较：术后TIMI3级血流与STR率及30天梗死面积、临床终点事件（MACE、死亡、再梗死率、ST形成、主要出血发生率）均无统计学差异。,血栓抽吸在急性冠脉综合征介入治疗中的应用价值,
