AFP调查表

《AFP调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《AFP调查表（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、精品文档 . 急性弛缓性麻痹病例个案调查表 省级 CDC 收到本表的时间 _ 年 _ 月 _ 日 T0 / / 1. 编号 a. 病例编号 _ T1A b. 调查日期 _ 年 _ 月 _ 日 T1B/ / c. 调查单位 1. 县级 CDC 2.地级 CDC 3.省级 CDC T1C d. 调查人 2. 基本情况 a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B c. 民族 _ T2C d. 出生日期 ( 公历) _ 年 _ 月 _ 日 T2D/ / e. 如无出生日期 , 年龄岁月 f. 居住状况 1. 散住 2. 集体( 托. 幼. 学校) 3. 流动人口 4. 其它( 请注明 )

2、9. 不详 T2H g. 病人详细地址 h. 家长姓名 i. 家长工作单位 j. 家长电话号码 k. 病例报告单位级别 1. 村级 2. 乡级 3. 县级 4. 地级 5. 省级 T2M l. 病例报告单位名称 m.病例报告日期 _年 _ 月 _ 日 T2O / / 3. 临床症状和体征 麻痹出现前症状 : a. 发热 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3A b. 腹泻 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3D c. 颈项强直 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3E d. 肌肉疼痛 1. 有 2. 无 9. 不知道 T3F e.3 天内注射史 1. 有 2. 无 T3N1 f. 麻痹出现日

3、期 _ 年 _ 月 _ 日 T3R / / 麻痹部位及程度 : g. 左上肢 : 0.不能运动 1.轻微运动 2. 能水平运动 3.能垂直运动 4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动 9. 不详 T3G h. 右上肢 0.1.2.3.4.5.9 ( 与 3g 左上肢编码相同 ) T3H 精品文档 . i. 左下肢 0.1.2.3.4.5.9 ( 与 3g 左上肢编码相同 ) T3I j. 右下肢 0.1.2.3.4.5.9 ( 与 3g 左上肢编码相同 ) T3J k. 呼吸困难 1. 严重 2. 中等 T3K 3. 轻微 4. 正常 l.肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 9. 不详 T3N2

4、m.大小便失禁 1.有 2. 无 T3N3 n. 巴彬斯基氏反射 1. 有 2. 无 9. 不能判断 T3P o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T3N4 p. 深部腱反射 1.消失 2. 减弱 3.正常 4. 亢进 9. 不能判断 T3Q q. 最初麻痹时伴发热 （37） 1. 有 2. 无 9. 不详 T3S 4. 麻痹后就诊情况（含本次就诊） a. 就诊次数 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. 3 次 T4N1 b. 本次就诊日期 _ _ 年 _ 月 _ 日 T4N2 / / c. 本次就诊的诊断结果1. AFP 2. 非 AFP 9. 无临床诊断 T4N3 d. 麻痹

5、后第一次就诊 1) 就诊单位 1.村级卫生所 2. 乡级医院 3. 县级医院 4.地区级医院 5. 省级医院 T4A1 2) 就诊日期 _ 年 _ 月 _ 日 T4A2 / / 3) 诊断结果 1.AFP 2.非 AFP 9. 不详 T4A3 4) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N4 e. 麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况 1) 就诊日期 _ 年 _ 月 _ 日 T4N5 / / 2) 诊断结果 1. AFP 2. 非 AFP 9. 不详 T4N6 3) 是否报告 1. 是 2. 否 T4N7 f. 如住院治疗 1) 医院类别 1.村级卫生所 2. 乡级医院 3. 县级医院 4.地区

6、级医院 5. 省级医院 T4E1 2) 医院名称 3) 病案编号 精品文档 . 5. 初步调查结果 a. 是否是 AFP病例 1. 是 2. 否 T5A 1) 如是: 1.脊灰 2. 格林巴利综合征 3横贯性脊髓炎 4创伤性神经炎 5其它 (请注明 )_ 9待查 T5B 2) 如否: 1. 外伤 2. 肌肉疼痛不能行走 3. 痉挛性麻痹 4. 骨关节病 5. 其它(请注明 ) _ T5C 6. 免疫史 a. 累计服脊灰疫苗次数次, 99. 不详 T7A b. 服苗依据 1.接种证 2.接种卡 3. 询问 T7N1 c. 麻痹前最近一次服苗 1) 日期 _ 年 _ 月 _ 日 T7N2 / /

7、2) 服苗形式 : 1.常规免疫 2. 强化免疫 3. 其它（请注明） 9.不详 T7N3 d. 采便前最近一次服苗 日期 _ 年 _ 月 _ 日 T7N4 / / e. 未全程免疫主要原因 1. 未接到通知 2. 生病不能接种 3. 无接种人员 4. 家长拒绝 5. 其它(请注明 ) _ 6. 未满周岁 9.不详 T7I 7. 实验室资料 a. 第一份粪便标本 : 1) 采集日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9A1 / / 2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到 粪便日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9AN1 / / 5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9AN2 6)

8、 标本状态 1. 好 2. 差 T9AN3 7) 标本量约克， 99. 不详 T9AN4 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9AN5 9) 标本接种日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9AN6 / / 精品文档 . 10) 是否进行脊灰病毒 分型 1. 是 2.否 T9AN7 11) 型病毒 1. 是 2.否 T9A4 12) 型病毒 1. 是 2.否 T9A5 13) 型病毒 1. 是 2.否 T9A6 14) 其它肠道病毒 1. 是 2.否 T9A7 15) 检验结果报告日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9AN8 / / 16) 国家级实验室收 到分离物日期 _ 年 _ 月 _ 日

9、T9AN9 / / 17) 收到国家级实验室 结果日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9AN10/ / b. 第二份粪便标本 : 1) 采集日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9B1 / / 2) 采集人姓名 3) 采集人单位 4) 省级实验室收到粪便日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9BN1 / / 5) 标本是否带冰运送 1. 是 2. 否 T9BN2 6) 标本状态 1. 好 2. 差 T9BN3 7) 标本量约克，99. 不详 T9BN4 8) 是否进行病毒分离 1. 是 2. 否 T9BN5 9) 标本接种日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9BN6 / / 10) 是否进行脊灰病毒分型1. 是

10、2.否 T9BN7 11) 型病毒 1. 是 2. 否 T9B4 12) 型病毒 1. 是 2. 否 T9B5 13) 型病毒 1. 是 2. 否 T9B6 14) 其它肠道病毒 1. 是 2. 否 T9B7 15) 检验结果报告日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9BN8 / / 16) 国家级实验室收 到分离物日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9BN9 / / 17) 收到国家级实验室 结果日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9BN10/ / c. 国家级实验室鉴定结果 1）毒株性质 型脊灰野病毒. 是 2.否 T9CN1 型脊灰野病毒. 是 2.否 T9CN2 型脊灰野病毒. 是 2.否 T9CN

11、3 型脊灰疫苗病毒. 是 2.否 T9CN4 型脊灰疫苗病毒. 是 2.否 T9CN5 型脊灰疫苗病毒. 是 2.否 T9CN6 精品文档 . 型脊灰疫苗衍生病毒 . 是 2.否 T9CN10 型脊灰疫苗衍生病毒 . 是 2.否 T9CN11 型脊灰疫苗衍生病毒 . 是 2.否 T9CN12 其它肠道病毒. 是 2.否 T9CN7 待定. 是 2.否 T9CN8 2) 国家级实验室 鉴定报告日期 _ 年 _ 月 _ 日 T9CN9 / / 8. 最后诊断及分类 (省填写 ) 1. 脊灰确诊病例 2. 脊灰排除病例 3. 临床符合病例 4. 待定 5. VDPV病例 T11A a. 如为临床符合

12、病例 , 依据: 1) 无合格粪便标本或无标本 1. 是 2. 否 T11N1 2) 发病 60 天后残留麻痹 1. 是 2. 否 T11B5 3) 病例失访 1. 是 2. 否 T11B6 4) 病例死亡 1. 是 2. 否 T11B7 5) 省级专家诊断小组认定 1. 是 2. 否 T11N2 b. 如为脊灰排除病例 , 依据: 1. 临床不怀疑为脊灰 ( 专家小组认定 ) 2. 合格粪便标本 , 脊灰野病毒 分离阴性 3合格粪便标本 , 脊灰野病毒 T11D 和疫苗病毒分离均为阴性 c. 如为脊灰确诊病例 , 依据: 1. 本土野毒病例 2. 输入野毒病例 3. 输入野毒再传病例 T11N3 4. 待定 10. 脊灰排除病例临床诊断 1. 格林巴利综合征 2. 非脊灰肠道病毒感染 3. 横贯性脊髓炎 4. 创伤性神经炎 5. 其它（请注明） _ T11N4 精品文档 . 急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明 急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和 计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式， 由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录的资料完成，主要 用于计算机输