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1、学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 PICC导管标准化维护 北京协和医院史冬雷 一、概述 （一）穿刺工具的种类 静脉穿刺工具分为外周静脉穿刺工具和中心静脉输液工具。外周静脉穿刺工具临床上最常用头皮针、头皮套管针，或中等长度导 管。中心静脉工具的穿刺主要是颈内 / 锁骨下静脉导管（即 CVC 中心静脉导管），或外周穿刺中心静脉导管（ PICC ）。 （二） PICC 导管特点 1. 导管材料为硅胶，柔软，弹性好。 2. 导管可通过放射影像下显影确认导管及其尖端的位置。 3. 导管总长度为 65 厘米，可根据个体及治疗需要进行裁剪。 4. 导管上以厘米为刻度标记，修剪导管时既准确又容易。 （三
2、）选择静脉穿刺部位 1. 避免关节部位，关节部位活动比较多，容易造成脱管。 2. 避免已损伤的部位，已损伤的部位没有愈合，易造成导管的感染。 3. 避免新近穿刺过的静脉之下的部位。 4. 避免下肢末端，现在临床上已经很少使用下肢进行静脉穿刺，因为使用下肢进行静脉输液，容易造成血栓的发生。 5. 避免受限制的部位。 （四）静脉的粗细 从中心到外周，静脉管腔的直径是不一样的，上腔静脉管腔的直径 20mm ，无名静脉 19mm ，锁骨下静脉 19mm，腋静脉 16mm ， 贵要静脉 8mm ，头静脉 6mm 。 越靠近中心，静脉越粗大，血流速度会增加。 （五）不同部位血管的回血流量 1. 手背及前臂
3、静脉，由于它比较细又靠近外周，所以血流速度 10% 的葡萄糖、 TPN 。 2. 刺激性或毒性药物治疗。 3. 长期静脉输液。 4. 静脉保护。 5. 外周静脉限制。 6.23-30 周的早产儿 ( 极低体重儿 10% 的葡萄糖、 TPN ， 这种药液渗透压比较高，对于血管刺激比较厉害。 2. 刺激性或毒性药物治疗，易刺激血管壁，造成静脉炎。 3. 长期静脉输液。 4. 静脉保护。 5. 外周静脉限制。 6.23-30 周的早产儿 ( 极低体重儿 2cm 考虑血栓或静脉炎的可能。 2. 置管前测量导管长度 协助病人摆好穿刺体位：病人平卧，穿刺侧手臂外展 90 度（如 PPT13 图示）。上腔静
4、脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向到右 胸锁关节反折，再向下至第三肋间隙。 3.PICC 置管步骤 首先患者摆好体位、平卧，手臂与身体呈 90 度，然后下面垫好治疗巾，放好止血带，再用酒精脱脂清洁，碘伏消毒。清洁和消 毒的范围要在 10 10cm 以上的范围（如 PPT14 图示）。 如 PPT15 图示，消毒以后戴上无菌手套，戴第一副无菌手套。 如 PPT16 图示，铺无菌巾。 如 PPT17 图示，更换第二副手套。 生理盐水冲管（减少摩擦力、异物颗粒）， 撤导丝（致所量血管长度减 1cm 处、慢）。 切割器剪去导管多余部分，如 PPT19 图示，用剪刀剪切导管所形成的斜面，剪刀切割的是一个锐利
5、的角，而切割器切割的是 一个比较圆润的角，所以用剪刀切割易造成尖端滞留血栓，所以最好使用切割器。 助手协助扎止血带，把止血带充分的向两侧拉开，然后系紧。取出穿刺针，握住回血腔两侧，去除针帽，转动针芯。 穿刺：以 15-30 度的角度进行穿刺，见回血后，降低角度再进针 0.5CM 固定针芯，送外套管。如 PPT21 图示，持针方法，穿 刺成功见回血后，用右手固定好针芯，左手将外套管向血管内送去，同时把针芯拔除，拔除之前一定用左手的三个手指压好血管，防止 血液回流。 如 PPT22 图示，针芯拔除后，进行导管送入，送导管时要动作要轻柔，以免碰到静脉瓣或刺激血管壁，造成静脉炎或血栓脱落， 所以送管时
6、动作轻柔，同时还要感受有无阻力，如果有阻力不要强行送管，可后退，适当的改变方向再送管。 如 PPT23 图示送管成功后，把外套管拔除，拔除后两个手指将外套管撕开去除。 如 PPT24 图示，置管成功后， B 超确认导管位置， 左图小白点就是导管横界面的位置，右图是顺着血管的位置，白色的是导 丝。 如 PPT25 图示， 导管送至 0 点位置，抽回血（ 抽回血主要是确认导管是不是在血管里）， 用生理盐水冲管 ( 脉冲速度要慢 ) ， 撤导丝 ( 动作要轻柔、慢，动作过快容易使导丝贴到导管壁，造成导管挛缩 ) 。 （三）固定 如 PPT26 图示，固定局麻。 如 PPT27 图示，固定缝线。 如
7、PPT28 图示，用胶布加强固定，清洁皮肤，纱布加压（加压的目的是防止血液从穿刺点回流），胶布蝶形固定。 如 PPT29 图示，左侧图为固定好的，如果患者不立刻输液，需要用一个网状绷带进行保护，如右图所示，防止患者在穿衣或活 动时把尾部牵拉出来。 如 PPT30 图示， X 光照片，作定位检查。 （四）宣教 1. 置管当日 观察穿刺点有无渗血、上肢有无疼痛、肿胀等不适，出现任何问题及时处理。 测量臂围（穿刺点以上 10cm ），观察有没有肿胀，并记录。手臂尽量抬高，减少出血。置管 24 小时后需换药 1 次。向患 者讲解保护 PICC 管路的注意事项，取得患者理解和配合。 2. 携带 PICC
8、 患者出院后注意事项 保持局部皮肤清洁干燥； 不要擅自拆下贴膜； 避免使用带有 PICC 一侧手臂提重物； 儿童不要玩弄 PICC 导管体外部分； 避免盆浴泡浴； 淋浴前将塑料保鲜膜在肘弯处缠绕 2-3 圈，如有浸水及时更换； 注意观察穿刺点有无异常。 学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 PICC常见并发症及护理对策 北京协和医院史冬雷 一、概述 （一）静脉专科护士操作 PIC 通常是静脉专科护士进行操作、置管、维护，它的优点是操作规范化，降低 PICC 置管后并发症的发生率，提高病人的满意 度。 （二） PICC 常见并发症 PICC 并发症：静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管断裂、
9、导管脱出、穿刺点渗血/ 红肿、穿刺点皮肤过敏、导管异位。 二、静脉炎 （一）静脉炎分级标准 0 级：没有症状。 1 级：输液部位发红、有或不伴疼痛。 2 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 或水肿。 3 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉。 4 级：输液部位疼痛伴有发红和/ 或水肿条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 1 英寸，有脓液渗出。 （二）机械性静脉炎 1. 临床表现及原因 机械性静脉炎临床表现：发生在置管后 2-10 天；走形发红、条索状改变、肿胀、疼痛；局部硬结。如 PPT5 图示， PICC 穿刺 点上方有走形发红、条索状的改变。 原因：精神紧张，血管
10、收缩，穿刺难度增加；血管条件差；送管过快；导管材质；患者本身因素 如 PPT6 图示，右图中沿着血管有一个深深的印儿，这是沿着血管条索状改变。 2. 护理对策 置管前，给予病人心理护理，说明置管的原因、目的、作用，让病人放松，减少病人的痛苦；冲洗手套上滑石粉；预冲导管； 送管动作轻柔。 置管后，抬高患肢，特别是在置管 24-48 小时之内；肿胀部位处理，热敷给予喜疗妥涂抹，紫外线照射。 （三）血栓性静脉炎 血栓性静脉炎的临床表现：患肢肿胀；臂围 置管前 2cm 。原因：导管型号与血管粗细不当有关；穿刺时损伤血管内膜；与置 管技术有关。如 PPT8 图示，血栓性静脉炎。 （四）细菌性静脉炎 细菌
11、性静脉炎的原因：不正确洗手；不正确的皮肤消毒；未遵守无菌操作技术。主要是护理人员在维护过程中出现的一些不正 确的操作所导致。所以应该能够在工作中注意和避免。对策：严格无菌技术操作；血培养；应用抗菌素；必要时需要拔管。 三、导管堵塞 （一）临床表现 临床表现：输液困难；给药阻力大；无法冲管；无法抽回血。 （二）原因 主要原因：导管异位；护理不当，如没有定期冲管，或输液速度过慢；患者高凝状态；胸腔压力高。 （三）对策 护理对策，导管末端位置正确；脉冲式冲管；抗凝正压封管；降低胸腔压力；拔管。如 PPT11 图示，导管里堵塞的物质有的是 药物残渣，有的是血凝块。 （四）非血凝性 1. 原因 导管堵塞
12、还有非血凝性的堵塞，原因：维护不当；药物沉积；药物配伍禁忌；脂类堵塞；导管异位。 2. 对策 护理对策：正确冲管，使用脉冲正压冲管；合理输入药物；掌握药物配伍禁忌；确定导管尖端位置。如 PPT12 图示，左图是一 个拔出的 PICC 导管，右图可见从导管内取出的药物栓子。 四、导管相关性感染 （一）临床表现 临床表现是发热、寒战、穿刺点有脓性分泌物、严重可引起菌血症。感染类型包括出口感染、隧道感染、腔袋感染、血流感染。 如 PPT13 图示，是导管相关性感染，在穿刺点有脓性分泌物出现。 （二）原因 学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 1穿刺点污染，与操作、消毒不够严格有关。 2导管接头污染
13、，在导管接头时没有严格遵守无菌原则。 3药物污染。 4血行种植。 5无菌技术不严格。 6免疫缺陷。 （三）预防措施 1. 采用碘伏纱布覆盖导管入口，可以避免导管穿刺点出现脓肿。 2. 使用终端滤器，如 PPT15 右图上方是一个终端滤器，可以过滤药液。 3. 应用混合配液，因为混合配液是在洁净台下进行，比普通配液的洁净程度较高，药液不易被污染。 4. 建议使用含抗菌素的贴膜，如 PPT15 右图下方把输液器终端过滤器的过滤膜进行培养，培育出的菌株。 （四）护理对策 1. 严格无菌技术操作。 2. 固定妥当。 3. 限制输入 TPN 的导管输入其它药物。 4. 局部感染者每日用无菌纱布换药。 5
14、. 局部或全身使用抗菌素。 6. 拔管 五、导管断裂 导管断裂是非常危险的并发症，如果在体内部分断裂，导管就会漂移，漂移到心脏有可能引起心脏骤停。临床表现：药物外溢； 输液困难；无法冲管。 主要原因是未预冲导管；导丝划伤导管；不正确固定；换药不当；高压注射所致。 六、导管脱出 （一）临床表现 输液速度减慢或停止；无法冲管；输液时上肢肿胀；输液时液体外渗。 （二）原因 固定不正确；换药不当；病人躁动；未缝合固定。 （三）护理对策 缝合固定导管；换药方法正确；动作轻柔；专业护士操作；健康教育。 七、穿刺点渗血、红肿 （一）临床表现及原因 临床表现：穿刺点红；穿刺点有硬结；疼痛；有斑纹。原因：穿刺针
15、与导管不配套，造成穿刺点红肿；凝血机制异常，易造 成渗血；穿刺位置不好；化疗病人。 （二）护理对策 1. 选择合适的导管，不能过粗，不能过细。 2. 避开活动最多处。 3. 给予加压包扎，特别是穿刺以后的 24 小时之内要给予加压包扎。 4. 必要时应用止血贴，可以起到止血，防止渗血的作用。 八、穿刺点皮肤过敏 （一）临床表现及原因 临床表现：穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹，严重者出现水疱，如 PPT22 图示。原因：与季节有关；对消毒液或敷料贴过敏； 过敏体质患者。 （二）护理对策 1. 脱敏，如使用脱敏药物，或预防过敏的敷料贴。 2. 采用纱布换药，比较透气，可以随时更换，容易发现问题。 3
16、. 刺激小的消毒液。 4. 较严重需每日换药。 5. 对导管不耐受拔管。 九、导管异位 临床表现头痛不适；上肢酸胀；输液速度改变；异位处异常反应：如：胸痛、腋下疼痛等。原因：病人血管畸形；活动；不明原 因。对策：置管后做 X-ray ，确定导管位置；发现异常由专业人员调整位置；拔管 如 PPT25 图示，正常位置 PICC ，从腋下到胸腔，再三四肋间。如 PPT26 图示，导管异位，锁骨下静脉反折。 如 PPT27 图示，导管异位，颈内静脉反折。如 PPT28 图示，导管异位，对侧颈内静脉异位。 如 PPT29 图示，同侧颈内静脉异位。如 PPT30 图示，锁骨下反折 学习资料收集于网络，仅供参考 学习资料 肠内营养支持的安全管理 北京协和医院李艳梅 一、肠内营养的概念 （一）定义 肠内营养是通过口服或鼻饲等方式，经胃肠道提供代谢所需要的热量及营养成分的营养支持的方式，其特点是价廉、简便、 有效、 合乎生理。 （二）临床营养支持目的 临床营养支持的目的是维持身体氮平衡，维持细胞、组织器官功能，促进患者康复。通过营养支持改善患者营养状态，维持肠黏 膜结构和功能的完整，明显减少肠
