第一章流行病学绪论教案

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1、精品文档 . 第一章绪论 （Introduction） 流行病学是人类与疾病斗争过程中逐渐发展起来的古老而又年轻的学科，它的 它的思 想萌发于2000 多年前，但学科的形成不过百余年，但她在防治疾病和促进健康方面发挥了 巨大的作用。 WHO 报告显示， 20 世纪全球公共卫生的十大成就体现在疫苗、安全工作场所、 安全和健康的饮食、机动车安全、传染病控制、降低心脑血管病死亡率、计划生育、控烟、 母婴保健、饮水加氟十个领域，而这些成就的取得都直接或间接地与流行病学有关。因此， 流行病学不仅是预防医学的骨干学科，而且随着流行病学研究方法的不断完善和应用领域的 不断扩展，它也逐渐成为现代医学的基础学科

2、。 【案例】 1854 年秋季，伦敦宽街暴发霍乱，在以宽街与剑桥街连接点为中心，半径为250 码的 区域内， 10 天内死亡500 多人。该地区属于St. James教区，靠近金广场。1853 年统计全 教区人口36 406 人。在 18481849 年，该教区霍乱死亡率仅为15/ 万。本次St. James教 区霍乱死亡率高达200/ 万，附近地区仅为933（ / 万）。惊人的死亡率促使当地居民纷纷 逃往他处。在霍乱暴发后的6 天内发病严重的街道有3/4 以上的居民离去。 鉴于病例死亡具有聚集性的特点，提示其中有某种特殊情况存在。John Snow，英国医 师，首先集中精力调查发生疫情的地点

3、和死亡病例。John Snow 首创了标点地图分析方法， 把本次霍乱暴发调查中的死亡病例标点在地图上，同时标记宽街供水站及附近的其他供水 站，见图1-1 。 调查发现几乎所有病例都发生在离宽街水井不远的地方，只有 10 例住在其他水井附近。 这 10 例中的 5 例家属说经常饮用宽街供水站的井水，另有2 例学生上学时喝过该供水站的 水， 1例其父母说“大概喝过”，还有2 例死于暴发前。调查73 例中，有 61 例经常喝宽街 井水， 6例饮水史不祥， 6 例在病前未饮用该井水。但这些人很可能有机会喝该供水站的水， 如附近饭馆和咖啡店使用该供水站的水作饮料。 John Snow也注意收集反面证据，

4、当时波兰街有一家工厂，周围霍乱死者极多，但该厂 535 名工人中仅有5例患霍乱死亡。经调查发现该厂用自来水，且有自备水井供全厂使用， 从未使用宽街井水。与此相反， 凡饮用宽街供水站井水的，如在宽街的制雷管工厂，有工人 200 名，本次则有18 例患霍乱死亡。 精品文档 . 进一步调查显示，除了少数病例无法证实与宽街供水站有关外，所有死亡病例都在得病 前喝过该供水站的水，情况与最初调查的83 例所得结果完全相符。因此，John Snow 认为 St.James 教区的霍乱暴发与宽街供水站密切相关。 9 月 8 日当局接受John Snow 的建议，封闭该供水站。9 月 8 日以后病例显著减少。9

5、 月 8 日 12 例， 9 日 11 例， 10 日 5 例， 11 日 5 例， 12 日仅 1 例，以后没有1 天超过 4 例。 以后对宽街水井又进行多方面的调查，可能是宽街附近40 号住宅曾有霍乱病例，而住 宅下水道较水井高9 英尺多， 距井仅 2 英尺， 可能患者的排泄物污染水井。宽街霍乱暴发与 井水污染的调查证明了霍乱经水传播的假设，英国由此开展了清洁水源运动。 除了开展伦敦宽街霍乱暴发的调查，为了明确霍乱流行与水源污染的关联，John Snow 进一步研究伦敦霍乱流行时各地区的死亡率与自来水源的关系， 图 1-1 伦敦宽街霍乱暴发死亡病例的地区分布 【问题的提出】 一、这是一种什

6、么样的疾病现象？John Snow是如何有效地开展疾病调查和 疾病防制工作的？ 精品文档 . 针对伦敦霍乱流行，John Snow从描述疾病的分布入手，通过描述疾病的三间分布规律， 为疾病的流行因素的找寻提供线索。通过使用描述病例分布的标点地图法，对伦敦宽街的霍 乱流行及不同供水区居民霍乱的死亡率进行调查分析；同时对病例的时间分布进行描述。研 究表明病例主要集中分布在宽街供水站周围，而其他供水站周围的病例较少。提示本次霍乱 与宽街水井可能有关。进一步开展对水井的调查，最终提出“霍乱病例的排泄物污染水井， 进而造成大伦敦区霍乱流行”的假设。在此假说基础上，积极采取现场干预措施，经封闭污 染的供水

7、站后， 霍乱病例显著减少。干预措施的有效性又进一步提示霍乱流行与水源污染的 关联。 由此可见，流行病学现场调查方法的正确应用对于查明疾病的病因和流行因素具有重要 的价值。 John Snow在伦敦霍乱流行的应对中，开展了两项流行病学现场调查工作，创造性 地使用了病例分布的标点地图法，对伦敦宽街的霍乱流行及不同供水区居民霍乱的死亡率进 行了充分的对比分析。首次提出“霍乱患者的粪便含有能繁殖的病原体，霍乱在人群中的传 播途径主要是被患者粪便污染的水源”的著名科学论断，并通过干预成功地控制了进一步的 流行，成为流行病学现场调查、分析与控制的经典实例。在21 世纪的今天，谁都知道霍乱 的病原体是霍乱弧

8、菌，但在霍乱弧菌发现前30 年， John Snow 能够应用流行病学现场调查 方法并实施伦敦霍乱流行的有效干预，则是最难能可贵的。 二、如何理解流行病学？ 控制伦敦霍乱流行，John Snow正是遵循了流行病学（epidemiology）的现场调查研究 思路。 流行病学的英文来源于希腊字epi （在之中、之上）、demos （人群）和logos （研 究），直译即为“研究人群中发生的事情的学问”。在医学范畴中自然首先指的就是人群的 疾病问题。 由于不同时期人们面临的主要疾病和健康问题不同，流行病学的定义也具有鲜明 的时代特点，并且与时俱进。 在传染病肆虐的20 世纪上半叶，英国Stallyb

9、rass（1931 年）把流行病学定义为“流 行病学是关于传染病的主要原因、传播蔓延以及预防的学科”。前苏联出版的 流行病学总 论教程（ 1936 年）中定义“流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规律 及扑灭的条件， 并研究与流行作斗争的措施。”可以看出， 此时期内流行病学是以防制传染 病为其总任务的。 随着传染病发病率和死亡率的大幅度下降，慢性非传染性疾病成为20 世纪中后叶的主 要卫生问题。与之相呼应，流行病学的定义也随之发展，从传染病扩大为非传染性疾病。较 知名的定义有：MacMahon （1970 年）提出“流行病学是研究人类疾病的分布及疾病频率决 定因子的科学”；Lili

10、enfeld（1980 年）提出“流行病学是研究人群群体中疾病表现形式 精品文档 . （表型）及影响这些表型的因素”；苏德隆（1964 年）提出“流行病学是医学中的一门学 科，它研究疾病的分布、生态学及防制对策”。这些定义都比较强调流行病学方法学的性质。 到 20 世纪 80 年代，随着社会经济的发展和医学模式的转变，人们在预防控制疾病的同 时，也开始关注如何促进健康的问题。因此，Last 在 1983 年主编的流行病学辞典中将 流行病学定义为： “流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及 应用这些研究以维持和促进健康的问题”。 我国在流行病学统编教材第三版（连志浩，19

11、92）和第四版（李立明，1999）中给出的 定义均为“流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及 促进健康的策略和措施的科学”。该定义与Last 提出的定义一致，既适合目前我国的卫生 实践又充分显示了学科的本质。流行病学第六版（李立明，2007）的定义为：研究人群 中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。 三、现代流行病学定义的铨释 1流行病学研究内容的三个层次流行病学是从以传染病为主的研究内容发展起来 的，目前已扩大到全面的疾病和健康状态，包括了疾病、伤害和健康三个层次。疾病包括传 染病、寄生虫病、地方病和非传染性疾病等一切

12、疾病。 2流行病学任务的三个阶段第一阶段的任务是“揭示现象”，即揭示流行（主要 是传染病）或分布（其他疾病、伤害与健康）的现象。第二阶段为“找出原因”，即从分析 现象入手找出流行与分布的规律和原因。第三阶段为“提供措施”，即合理利用前两阶段的 结果， 找出预防或控制的策略与措施。依序完成上述三个阶段的任务，才算完整的流行病学 工作。 3流行病学工作深度的三个范畴不同的任务需要通过不同性质的工作来实现。当我 们的任务是“揭示现象”时，开展的基本上是描述性工作，即通过描述性流行病学方法来实 现。这个工作深度通常不能直接找出原因，更不能检验措施的效果，仅能提供深入探讨原因 的基础， 对现象作初步分析

13、。深入一步的任务是要求“找出原因”，这时我们就需要借助分 析性流行病学方法来检验或验证所提出的病因假说。最后的任务是以找到的原因为基础来 “提供措施”， 并进一步确证措施的有效性，这要用人群流行病学实验，即实验流行病学的 工作来完成。 4流行病学研究的三种基本方法从方法学看， 科学的方法不外历史法、观察法、 实验法和数理法几大类。但流行病学以观察法、实验法和数理法为其基本，其中尤以观察法 最为重要。思维的逻辑推理是任何学科及日常生活都离不开的，流行病学工作也不例外。 5流行病学学科中的三大要素一门独立的学科必须具有自己独特的研究内容和 任务，要有自己的原理和方法，应用学科还必须到特定范围内去发

14、挥其推动生产力的作用。 精品文档 . 流行病学的内容和任务前面已作了交代，而全部流行病学内涵则可概括成原理、方法和应用 三部分。流行病学主要是一门应用科学，也是一门方法学，有别于理论科学。纯理论的内容 在流行病学之中是比较少且不够成熟，因此我们认为以原理代替理论二字为宜。 四、流行病学具备哪些基本特征？ 流行病学与其它医学学科比较，其学科体系和学术思想体现着如下一些特征。 1群体观点，以分布为起点从群体角度宏观观察人群疾病或健康状况的动态变化是流 行病学区别于其它医学学科最显著的特点。群体和分布是流行病学中两个最基本的概念，依 研究目的不同，群体可大可小。从一个县、一个省、一个国家乃至全世界的

15、人口。在较多的 情况下， 群体常用于指在一定范围内具有某种共同特征的人群，年龄、性别、职业、 居住地、 易感性和暴露史都常作为规定人群的特征变量。例如， 某次聚餐的所有参加者，某卷烟工厂 直接接触烟草操作的工人，某县05 岁儿童，全中国恶性肿瘤患者等。 分布是指一种疾病或卫生事件在人群中“ 人” 、“ 时” 、 “ 地” 三方面的动态分布。正如临床 医师要根据就诊者的病史、症状和体征对一个个病例作出诊断并进行治疗，流行病学医师要 根据人群的某种疾病或卫生事件的自然史、各种分布特点、 变化趋势和调查结果对一个个特 定的人群做出群体的诊断，从而确定群体存在的主要公共卫生问题，或发生某一公共卫生事

16、件的原因，从而“ 对症下药 ” ，提出恰当的预防对策或公共卫生服务计划。 既然是群体诊断， 就往往要用统计学和概率论的方法去做分析和表达结果，常涉及到分 子、分母、率、危险性、显著性检验和可信限范围等概念，用以描述群体诊断的结果。近年 来在这方面发展很快，引入了包括多元统计方法在内的各种概率统计方法。 2.重视现场研究和基础信息的准确性明确流行病学研究的主战场在现场这一点至关重 要。临床医师不去门诊、病房和手术室就会无所事事，流行病学医师不深入现场也会一事无 成。现场是疾病和卫生事件实际发生的地方，是一切病因线索的来源。不深入现场或不认真 调查研究， 就不能获得充分、 准确的信息， 也很难提出符合实际情况的疾病控制对策和措施。 反之，深入现场调查研究则可以实际考察疾病群体分布的情况，在取得深刻的感性认识的基 础上，往往能启迪调查者的灵感，找出事件发生的原因所在。 3.对比观点在流行病学研究中自始至终贯穿着对比的思想，对比是流行病学研究方法 的核心。只有通过对比调查、对比分析，才能从中发现疾病发生的原因或线索。流行病学研 究的经典例子中有许多都涉及到比较。正是对比了饮