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1、老年营养评估与营养支持,1,老年-生命发展的一个阶段,2,老年人的生理组成变化,3,生理组成变化,1 体内水分减少,总体水,4,生理组成变化,2 心脏功能下降,5,生理组成变化,3 肺功能降低,6,生理组成变化,咀嚼吞咽功能降低 蠕动功能减弱,肝脏细胞相对减少（40） 各种消化酶分泌减少(25-80%),营养物质的吸收和利用减退,消化系统,肠粘膜屏障易受损害(菌群变化),4 消化功能减退,7,生理组成变化,肌酐清除率下降35%,肾小球滤过率 下降35%-46%,有效肾血流量下降47%-73%,尿素氮清除率 下降25%-70%,功能性肾单位减少1/3,5 肾功能减退,8,生理组成变化,B cel
2、l增加 T cell减少,淋巴结- 淋巴滤泡,恶性疾病 发病率升高,淋巴细胞总数减少,免疫细胞功能变化,免疫监测下降,6 免疫功能减退,9,生理组成变化,7 神经系统,10,生理组成变化,肌肉组织和机体细胞总数量减少，Na+-K+-ATP酶活性下降，导致基础代谢下降,能量下降 3 %5%/每公斤理想体重/十年,2030岁： 2700 kcal/d， 7579岁： 2100 kcal/d， 基础代谢率 下降三分之一,8 能量代谢,11,生理组成变化,机体细胞总量减少， 葡萄糖的氧化能力下降,肝糖原分解增强， 外周组织对胰岛素的敏感性降低,胰岛素释放减少和释放高峰后移， 胰岛素受体数目和活性降低,
3、葡萄糖的代谢率和耐受性下降,8.1 碳水化合物,12,生理组成变化,8.2 蛋白质,13,生理组成变化,8.3 脂肪代谢,14,8.4 维生素、矿物质和微量元素的代谢,胃肠和肝肾功能逐渐减退、进食量减少和饮食习惯改变，均可造成维生素的摄入量及利用不足，出现维生素缺乏 维生素缺乏的主要表现为厌食、疲劳及皮肤、口腔、头发变化等，与老年人中常见的一些生理或病理变化很难区别 维生素D缺乏在老年患者较为常见，表现为骨痛和骨质疏松等，成为目前老年骨科就诊病人的主流原因 升高：铜、铁蛋白，肝组织中的铁离子（女性） 降低：锌、钙、铁、硫胺、砷和维生素D、C、B6、B12等,生理组成变化,15,定义,营养不良
4、指能量、蛋白质及其他营养元素缺乏或过剩，对机体功能乃至临床结局产生不良影响。 营养不足： 通常指蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状。,16,营养不良的相关因素,衰老：味觉、嗅觉、视力改变、厌食 消化：自我进食能力 牙齿/口腔问题 吞咽困难 慢病：影响食欲吸收心衰、吸收不良，胃轻瘫、胆石症 消耗增加COPD、癌症、骨折、感染 便秘，疼痛， 痴呆， 少肌症/衰弱症，功能残障等 急病： 骨折、感染 心理原因：抑郁，失眠、偏执； 社会因素：独居、缺乏照顾、信仰/偏好,17,老年营养不良危险因素TOP10,每周8餐正餐 极少奶类摄入 较少蔬菜水果 吃变
5、质食物 长时间缺乏食物或饮料 非自主性体重改变 抑郁和孤独 购物困难 贫穷 身体和精神障碍,18,谁应该接受早期营养筛查,年龄65岁的老年人应当接受例行筛查 面临特定营养风险的人群 虚弱的老年人 患有多种慢性病的老年人 依靠社会服务或需要帮助的老年人 生活在医院和养老院的老年人 面临急性疾病或手术的老年人,19,常用的营养评价工具,BMI、ALB、其他人体测量指标 预后营养指数(PNI) 1991 主观全面评定(SGA) 实为筛查性。1987 微型营养评定( MNA) 适用于老年/社区。1999 营养不良通用筛查工具(MUST) 适用于社区。2000 营养风险筛查(NRS 2002) 用于住院
6、患者。2003,20,老年患者营养管理操作流程,65岁、预计生存期3m,2Q：1.非意愿性体重 10%（ 6m）or 5%（3m） 3个月内体重下降。 2. 摄入 （25%or50%）。,（MNA-SF）/ NRS 2002,21,营养评估,营养初筛,营养评估,入院,定期复查,8MNA-SF11：营养不良风险 MNA-SF8：营养不良 NRS20023：营养风险,MNA-SF12 NRS2002 3,营养干预,22,MNA-SF,过去三月内食物摄入与食欲是否减少？ 过去三月内体重下降情况 3. 活动能力 4.过去三月内是否有急性疾病或重大压力？ 精神心理问题（痴呆或抑郁） 6.体质指数(BMI
7、) (kg/m2)无法测得BMI时，可用小腿围替代,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,1214分：正常 811分：营养不良风险 7分：营养不良,www.mna-,MNA,亚洲人BMI 22.6-27.5， 死亡风险最低,23,营养不良指标 2430分：正常 1723.5：营养不良风险 17分： 营养不良,24,NRS2002住院患者营养风险初筛表,NRS2002,目的：确定住院患者出现营养风险的可能性,分初筛和复查二部分,25,NRS-2002住院患者营养风险第二次筛查表,26,营养评估,病史（食欲、膳食变化） 症状体征 生化
8、：ALB、PA、CRP等 人体测量：Wt、BMI、小腿围等 其他：如肌力、吞咽功能等,营养评估,营养干预,预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） BMI20 营养不良表现,定期再评估,营养筛查,查体（每年）、住院（次）、护理院（月）,营养不良的风险因素 CGA,27,营养评估,病史（食欲、膳食变化） 症状体征 生化：ALB、PA、CRP等 人体测量：Wt、BMI、小腿围等 其他：如肌力、吞咽功能等,营养评估,营养干预,预计3-5天不能进食或无法达到推荐目标量60%以上 体重10%（6m）或 5%（ 3m ） BMI20 营养不良表现,定期再评
9、估,营养筛查,28,营养评估,营养干预,营养干预,时机：血流动力学基本稳定,途径：ONS：摄入不足目标量80% TF：昏迷、吞咽障碍不能经口摄入或不足目标量60% PN ：EN禁忌或不耐受，EN达不到目标量60%,目标：20-30kcal/kg/d，Pro1.0-1.5 g/kg/d,配方选择： 肠内营养制剂 标准整蛋白配方适合大多数患者 消化吸收功能障碍者：短肽和氨基酸配方 限液或高代谢者：高能配方 糖尿病者：DM专用配方 肝胆胰疾病者：含MCT配方 慢性肾病：优质蛋白配方 腹泻/便秘患者：含混合膳食纤维配方,方式和速度： ONS：400-600kcal/d，建议二餐间或餐时服用； or50
10、-100ml/h，啜饮 TF：10-20ml/h 起始，渐增量 PN：不超过1w的首选外周静脉输注，PICC或输液港是较长时间PN输注途径,干预调整： EN+PN者，EN达到目标量80%，即可停用PN ONS+管饲者，经口摄入量达到目标量的50%，可逐渐减少管饲喂养量；达80%，即可停管饲 饮食+ONS者，ONS减量至200kcal/d后，BMI20kg/m2或体重增加1-2kg/月，可停ONS 随疾病康复，管饲由连续输注过渡到间断输注，ONS由少量多次，过渡到餐间口服,29,干预,监测,调整与随访,ONS,管饲,PN,营养评估（同前） 代谢变化：血糖、血脂、电解质等 脏器功能：肝肾功能等 其
11、他：感染性并发症、瘘，再喂养综合征、过度喂养,主诉：口感、饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 ONS并发症：误吸、腹泻、便秘等,主诉：饥饿感、恶心、呕吐、腹胀、便秘等 胃肠道耐受性：大便次数和性质、腹围等 管饲并发症：误吸、腹泻、便秘、堵管、坏死性小肠结肠炎等,主诉：饥饿感、腹胀、便秘等 脏器功能：生命体征、水负荷、大便次数和性质、腹围等 PN并发症：肠源性/导管性/穿刺部位感染、导管移位等，制动,30,注意事项,先少后多、先慢后快、逐步过渡 碳水化合物摄入量占总能量的5065% 轻-中度慢性肾病者（CrCl30ml/min）不必限制蛋白质摄入量 脂肪不超过总能量35，饱和脂肪酸总能量10%， 多不饱和脂肪酸占总能量6%11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸 膳食纤维摄入量2530g/d 液体量约30ml/kg/d,31,院外随访,院内每周评估1次 院外营养干预期间每2-4W随访1次，干预结束后每3个月随访1次,营养评估,营养干预,监测,院外随访,32,谢谢！,谢谢！,33,
