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1、精品文档 . 1 产生的目的 为保证住院病历的质量， , 规范住院病历的管理，特制定住院病历的管理制度。 2 适用范围 全院医务人员 3 住院病历管理制度 3.1运行病历的管理 3.1.1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病 历。 3.1.2医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医 生负责，医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、 病房。 3.1.3 上级检查、会诊如需带（离开医院）病历, 须上报由医务科批准，并负责其安全。 3.1.4严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，
2、如有特殊情况需复印，应须医务科批准，去 病案室复印，并加盖专用章。 3.2 病人出院后病历的环节管理 3.2.1病人出院后，病历经上级医师及科主任审核签字，由主管医生当日(特殊情况次日 ) 将病历 交病区护士长，由护士长送至医务科。 3.2.2 医务科登记后交专家组审核、审核病历不得超过7 个工作日，审核修订结束后再次送至医 务科。 3.2.3 医务科将病历及专家审核整改意见一同反馈给住院部科主任、护士长。由科主任安排相关 医生对病历缺陷经行整改后，科主任审核、签字确认。 3.2.4 由住院部护士对病历护理各种表单复查后，交护士长审核。最后科护士长将整理好的病历 上交病案室，存档。 3.2.5
3、 上述移交过程应有病历登记和移交签收手续, 在移交病历的过程中应注意避免病历的部分 丢失。 主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度 精品文档 . 3.3病历的病案室终末管理 3.3.1 病历进入病案室后 , 其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。 3.3.2因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的, 须经医务科批准 , 病案室详细登记。 3.3.3病案丢失 , 责任人和责任科室分别处罚200 元和 100 元。 3.4缺陷病历管理 综合评分为乙级 （84 分） 、丙级（69 分）病历皆为缺陷病历。 应整改达到甲级标准后方可归档。 3.4.1 由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估，并
4、且填写评估记录单，将缺陷逐一 列出。 3.4.2由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续。 3.4.3 由各科主任牵头，相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改，并上交医务科。 3.4.4缺陷病历整改工作，质量部要全程参与。做好协调和监督工作。 3.4.5病案委员会每月定期开会，研究解决病历质量管理问题。 3.5 附件 附件 1 住院病历管理流程图 附件 2 病历整改流程图 附件 3 归档病历借阅、复印流程图 主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度 精品文档 . 附件 1：住院病历管理流程图 检查、 会诊等 病人出院 否 是 主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度
5、 病人入院 病区护士建立病历 交由医生书写病历 书写完毕， 归 还至护士站 经医务科审批并作登记 上级医生及科主任对病历审核签字、整改 主管医生将病历送至病区护士长 病区护士复查各项表单，护士长审核 将病历交至医务科， 作登记和移交签字 对归档病历进行质控检查 是否合格 病案室归档 精品文档 . 附件 2：病历整改流程图 是 否 主题陕西省友谊医院医院住院病历管理制度 病历质控检 查 医务科审核检专家组质量检上级行政部门检 是否合格 各科主任负责协调，于 5 个工作日内完成 交至医务科 病案室归档 住 院 部 医 生 住 院 部 护 士 手 术 室 护 士 麻 醉 科 其 他 相 关 科 室 质量管理部审核整改情况 病 案 管 理 委 员 会 秘 书 长 全 程 监 督 精品文档 . 附件 3：归档病历借阅、复印流程图 调用病案室归档病历 病历复印病历借阅 外 院 借 阅本 院 借 阅 医务科查 阅相关 证件办理借阅单 持借阅单至病案室办理借阅登记手续 填写病历复印申请单 患 者 本 人 患 者 代 理 人 死 亡 患 者 近 亲 属 死 亡 患 者 近 亲 属 代 理 人 保 险 机 构 公 安 、 司 法 人 员 持所需证明材料至病案室办理复印手续 由病案室人员复印并盖专用章 限期归还并作登记签字 病历还至病案室归档
