员工福利手册简本――如何理赔

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1、中国人寿保险股份有限公司广东省分公司中国人寿保险股份有限公司广东省分公司 方胜保险经纪公司 China Life Insurance Co. Ltd. Guangdong Branch FESCO Insurance Brokerage 员工福利手册简本如何理赔 一、理赔注意事项：一、理赔注意事项： “指定医院” “指定医院” 北京地区北京地区：门诊治疗应到您自行指定的 4 4 家医保医院、社保包含的 A 类医院、专科医院、中 医医院；以及本公司指定医院指定医院清单内规定地址的医院。住院治疗应到医保的指定 医院。 其他地区其他地区： 已参加社会基本医疗保险的员工以当地社会基本医疗保险规定的公立

2、医疗机构作 为指定医院；员工家属以及未参加社会基本医疗保险的员工则以本公司所提供的 指定医院清单内规定地址的医院作为指定医院。 请注意：所有医院的外宾病区、特需病区、特诊病区（包括门诊绿色通道） 、温馨病房和高请注意：所有医院的外宾病区、特需病区、特诊病区（包括门诊绿色通道） 、温馨病房和高 干病房等干病房等同类病区或病房发生的所有费用，不属赔偿责任范围。同类病区或病房发生的所有费用，不属赔偿责任范围。 有医保卡或医疗手册的被保险人，住院治疗须持医保卡或医疗手册就诊。有医保卡或医疗手册的被保险人，住院治疗须持医保卡或医疗手册就诊。 “药品” “药品” 您在就诊时可以向医生强调，请他在社保的药品

3、目录范围内给您开药。 “药量限制” “药量限制” 每次门诊治疗时， 一般常见病一次性开药的药量应在 7 7 天以内； 慢性病一次性开药的药量应 在 1414 天以内；急诊一次性开药不超过 3 3 天；出院带药及出差带药不超过 1414 天。 二、理赔申请资料二、理赔申请资料 门诊门诊索赔时，需向中国人寿提供以下资料： （例样请见 PDF 附件：网址） 1. 索赔申请单索赔申请单 2. 医疗费收据原件医疗费收据原件如公司为您的子女投了保，而您的子女需要多方报销时，请您： A 如已在其他单位报销了一部分， 请同时提供发票复印件及对方单位已报销金额的证 明原件（请注意如果不是一天产生的医疗费用，证明

4、上应明确每一天的赔付金额） B. 如先在中国人寿索赔，请同时提供发票原件及复印件，并在索赔申请单上注明“请 将原件退回”，我们会在原件上注明已赔付金额后，将原件退回。 3请提供药品明细清单或两联处方药品明细清单或两联处方； （在尚未实行门诊药品清单和两联处方的地区可不提 供） ；请在交费时同时要求院方打印。 4门诊病历复印件门诊病历复印件（须清晰注明病情、医生作何诊断、开出的药名、剂型、药量、每日服 法及医生建议作何检查、治疗等。 ） 5. 如果您做了检查检查、治疗或化验，请附上检查报告结果的复印件检查报告结果的复印件； 中国人寿保险股份有限公司广东省分公司中国人寿保险股份有限公司广东省分公司

5、 方胜保险经纪公司 China Life Insurance Co. Ltd. Guangdong Branch FESCO Insurance Brokerage 如住院住院，请详见员工保险福利指南网址： 三、索赔的流程如下图所示：三、索赔的流程如下图所示： 36 每月每月15 日前将相关资料交 到医疗索赔收集箱内 日前将相关资料交 到医疗索赔收集箱内 每月每月15 日前将相关资料交 到医疗索赔收集箱内 日前将相关资料交 到医疗索赔收集箱内 中国人寿收到索赔资料中国人寿收到索赔资料 中国人寿收到索赔资料中国人寿收到索赔资料 医生审核 （ 医生审核 （7-10个工作日完成）个工作日完成） 医生

6、审核 （ 医生审核 （7-10个工作日完成）个工作日完成） 赔付赔付 2-10个工作日内 赔款划至员工个人账号 个工作日内 赔款划至员工个人账号 2-10个工作日内 赔款划至员工个人账号 个工作日内 赔款划至员工个人账号 延赔 拒赔 延赔 拒赔 延赔 拒赔 延赔 拒赔 个人赔款清单个人赔款清单 赔款汇总单赔款汇总单 交给人事部交给人事部 准备资料，填写准备资料，填写索赔申请单索赔申请单 中国人寿保险股份有限公司广东省分公司中国人寿保险股份有限公司广东省分公司 方胜保险经纪公司 China Life Insurance Co. Ltd. Guangdong Branch FESCO Insura

7、nce Brokerage 医疗保险索赔申请单（样本） 上联保险人留存 索赔申请指引须知：索赔申请指引须知： 1. 清楚、完整、正确填写员工或家属编号；员工与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写。员工与家属同时索赔时请分开索赔申请单填写。 2. 每次就诊费用请分栏填写；索赔金额和收据金额一致，诊治日期和收据日期一致索赔金额和收据金额一致，诊治日期和收据日期一致。 3. 每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴。勿粘贴。 4. 费用类别填写：1门诊；2住院；3生育；4体检；5其他。 5. 索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、各项检查报告、住院小结等原件或复印件； 6

8、. 复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上个人赔款清单；复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上个人赔款清单； 7. 如多方报销需退收据原件，请在如多方报销需退收据原件，请在“特别说明特别说明”中注明原因，并附上收据复印件。中注明原因，并附上收据复印件。 员工编号 必须填写 员工姓名 (中文全名) 必须填写 工作城市尽量填写 子女姓名 (中文全名) 子女索赔时才需 填写 年龄/性别 您的 联系电话 尽量填写以方便与您联系 您公司的中文名全称您公司的中文名全称： 员工填写员工填写 保险公司填写保险公司填写 诊治 日期 费用 类别 收据 数量 收据 金额 本保险年度 住院次数 索赔的事故原因

9、或疾病名称 （诊断或病因） 核赔意见 退单数 3, 10 1 2 220 4, 8 2 3 3,000 合计 5 3,220 特别说明： （如有特殊情况请在此说明，例如您的子女需要退收据到其他地方索赔等） 被保险人及连带被保险人声明及授权：被保险人及连带被保险人声明及授权： 1.上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金 并依法追究法律责任。 2.本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状 况，病例和诊疗资料。 被保险人签名（中文） ： 必须签名 填写日期： 年 月 日（必须填写） - - - - -

10、 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 下联投保人留存（请自行填写并留存）下联投保人留存（请自行填写并留存） 员工填写 交接人填写 员工编号 员工姓名 退索赔收据数量： 家属编号 家属姓名 退索赔收据总金额： 索赔收据数量 索赔收据总金额 签收日期： 中国人寿保险股份有限公司广东省分公司中国人寿保险股份有限公司广东省分公司 方胜保险经纪公司 China Life Insurance Co. Ltd. Gua

11、ngdong Branch FESCO Insurance Brokerage 四、保险公司指定医院四、保险公司指定医院 医疗保险指定医院 （北京市） 医疗保险指定医院 （北京市） 医医 院院 地地 址 址 西城区： 西城区： 1 中国中医研究院西苑医院 西苑操场一号 2 中国医学科学院阜外医院* 西城区北礼士路 167 号 3 北京急救中心 西城区前门西大街 103 号 4 北京安定医院 西城区德外安康胡同 5 号 5 北京医科大学人民医院 西城区西直门南大街 11 号 6 北京医科大学第一医院* 西城西什库大街 8 号 7 北京协和医院分院 （原邮电医院）* 西城大木仓 41 号 8 复兴

12、医院* 西城区复外大街 14 号 9 积水潭医院* 西城区新街口东街 31 号 10 北京市二龙路医院* 西城区下岗胡同 1 号 11 北京市儿童医院 西城区复兴门外南礼士路 56 号 12 北京口腔医院 西城区锡拉胡同 宣武区： 宣武区： 13 北京市第二医院* 宣内油坊胡同 44 号 14 首都医学院附属北京友谊医院* 宣武区永安路 95 号 15 宣武区广外医院 宣武区广外三义里小区甲 2 号 16 宣武中医医院 宣武区万明路甲 8 号 17 宣武医院* 宣武区长椿街 45 号 18 中国中医研究院广安门医院* 宣武区北线阁 5 号 19 北京市回民医院 宣武区右内大街 11 号 朝阳区

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