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2、生产许可证编号安装单位资 质安装单位资质证编号安装起止时间安装单位项目负责人安全生产考核合格证编号联系电话检验检测单 位检验检测单位资格证书编号检验检测负 责 人检验日期安装施工特种作业人员姓名工种操作资格证编 号设备操作特种人员姓名工种操作资格证编 号安装单位意见技术负责人： （公章） 年 月 日使用单位或总承包单位意见技术负责人： （公章） 年 月 日监理单位意见 （公章） 总监理工程师： 年 月 日登记机关意见 （公章） 负责人： 年 月 日施 工 升 降 机 基 础 验 收 表工程名称工程地址使用单位安装单位设备型号备案登记号序号检查项目检查结论（合格，不合格）备 注1地基承载力2基础
3、尺寸偏差（长宽厚）（mm）3基础砼强度报告4基础表面平整度5基础顶部标高偏差（mm）6预埋螺栓、预埋件位置偏差（mm）7基础周边排水措施8基础周边与架空输电线安全距离其他需说明的内容： 无总承包单位参加人员签字使用单位参加人员签字安装单位参加人员签字监理单位参加人员签字验收结论：施工总承包单位（盖章）：年 月 日施 工 升 降 机 附 着 验 收 表产权单位备案登记号规格型号安装单位安装高度附着道数 使用单位工程项目与建筑物水平附着距离m附着前高度 m附着后高度m本道与上道附着间距 m序号项目验 收 内 容验收结果验收人1附着之前验收项目附墙架构件等是否开焊、变形和裂纹2附墙杆和调节杆是否符合
4、使用说明书要求3建筑物上附着点布置和强度是否符合使用说明书要求4附着距离超出使用说明书要求，附墙杆重新制造是否符合设计要求5附着之后验收项目附墙框架安装位置是否符合使用说明书要求6附墙框架与导轨架及建筑物是否固定牢靠7附墙撑杆平面与附着面的法向夹角不应大于88导轨架轴心线对底座水平基准面安装垂直度偏差应符合标准规定（对钢丝绳式施工升降机偏差值不应大于导轨架高度的1.5/1000） 9附着点以上导轨架自由高度不得大于使用说明书要求安装单位意见安装单位技术负责人： 安装单位盖章： 年 月 日租赁单位意见租赁单位技术负责人： 租赁单位盖章： 年 月 日使用单位意见使用单位技术负责人： 使用单位盖章：
5、 年 月 日监理单位意见 监理单位技术负责人： 监理单位 盖章： 年 月 日施 工 升 机 降 机 安 装 验 收 表工程名称工程地址设备型号备案登记号设备生产厂出厂编号出厂日期安装高度安装负责人安装日期 年 月 日检查结果代号说明=合格 O=整改后合格 X=不合格 无=此项检查项目序号内容和要求检查结果备注主要部件1导轨架、附墙架连接安装齐全、牢固、位置正确2螺栓拧紧力矩达到技术要求，开口销完全撬开3导轨架安装垂直度满足要求4结构件无变形、开焊、裂纹5对重导软符合使用说明书要求传动系统6钢丝绳规格正确，未达到报废标准7钢丝绳固定和编结符合标准要求8各部位滑轮转动灵活、可靠、无卡阻现象9齿条、
6、齿轮、曳引轮符合标准要求、保险装置可靠10各机构转动平稳、无异常响声11各润滑点润滑良好、润滑油牌号正确12制动器、离合器动作灵活可靠电气系统13供电系统正常，额定电压值偏差5%14接触器、继电器接触良好15仪表、照明、报警系统完好可靠16控制、操纵装置动作齐全、可靠17各种电气安全保护装置齐全、可靠18电气系统对导轨架的绝缘电阻应0.5M19接地电阻应4检查项目序号内容和要求检查结果备注安全系统20防坠安全器在有效标定期限内21防坠安全器灵敏可靠22超载保护装置灵敏可靠23上、下限位开关灵敏可靠24上、下极限开关灵敏可靠25急停开关灵敏可靠26安全钩完好27额定载重量标牌牢固清晰28地面防护
7、围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠试运行29空载双吊笼施工升降机应分别对两个吊笼进行试运行，试运行中吊笼应启动、制动正常、运行平稳，无异常现象30额定载重量31125%额定载重量坠落试验32吊笼制动后，结构及连接件应无任何损坏或永久变形，且制动距离应符合要求验收结论： 总承包单位（盖章）： 验收日期： 年 月 日总承包单位参加人员签字使用单位参加人员签字安装单位参加人员签字监理单位参加人员签字租赁单位参加人员签字 注：1、新安装的施工升降机及在使用的升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及 加节后的升降机应作125%额定载重量试运行； 2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值；
