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1、慢性肾脏疾病的临床实践指南, 功能评价、分类和分级,美国ESRD发生率,目前不能对CKD(Chronic Kidney Disease)早期诊断、功能评价及相应的治疗，并缺乏统一的标准，阻止进入ESRD阶段。,2000年NKF(National Kidney Foundation)制定K/DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) Work Group：肾脏病，儿童肾脏病，流行病学，实验室，营养学家，社会工作者，老年医学，家庭医生等专家组成。,CKD Work Group的工作目标,1. 对不同病因的CKD的定义和分级 2. 对常用的实验室
2、指标进行评价 3. CKD并发症与肾功能间的关系 4. 肾功能的丧失和心血管病变进展的分级,CKD定义,1. 不伴GFR降低的肾脏结构和功能异常 3个月 病理改变或 有肾脏损伤的标志：血、尿或其他实验室检查异常 2. 伴或不伴肾脏损伤，但GFR 60ml/min/1.73m2 3m,CKD风险因素,类型 定 义 举 例 易感因素 肾脏损伤的易感性增加 高龄，家族史 原发性因素 肾脏损伤的直接因素 糖尿病、高血压、免疫性疾 病、系统感染、尿路感染、 尿路结石、下尿路梗阻、 药物肾损伤害 疾病加重因素 使原肾脏疾病加重 大量蛋白尿、持续高血压、 肾功能降低的因素 糖尿病血糖难以控制、吸烟 ESRD
3、进展因素 使肾衰的发生率及死 透析不充分(Kt/V)，临时性 亡率增加 血管通路，贫血，低蛋白血 症,CKD的结局,1. 肾功能下降ESRD 2. 心血管疾病进展 CKD常并发心血管疾病 该并发症是可预防和治疗的 该并发症与血流动力学及代谢异常有关,CKD的分期及处理原则,1. 肾损伤伴正常或GFR GFR 90 治疗原发病，减 低CVD风险因素 2. 伴GFR轻度 GFR 60 89 评价CKD进展因素 3. 伴GFR中度 GFR 30 59 治疗并发症 4. 伴GFR严重 GFR 15 29 准备替代治疗 5. 肾衰 GFR 15 替代治疗,为什么用Kidney?,Kidney是中性词，易
4、被病人、家属和医务工作者所接受 Renal、Nephrology来源于拉丁和希腊语,为什么实行新的分类方法？,目前尚无CKD统一分类标准，新的分类方法可使病人和研究者有较清楚的概念，使治疗和研究结果更加统一,新的分类系统对疾病的严重程度是如何介定的？,基于肾功能水平及将来使肾功能降低的风险因素，已被医务工作者包括高血压、心血管疾病、糖尿病和移植专家首肯。,为什么依据GFR进行分类？,在健康及患者的肾脏，GFR是评估肾功能最好的方法，并能量化分类,CKD分类与发病率间关系(年龄 20岁) 一期：3.3% 二期：3.0% 三期：4.3% 四期：0.2% 五期：0.1%,白蛋白和蛋白尿的定义,尿收集
5、的方法 正常值 微量白蛋白尿 白蛋白尿或 临床蛋白尿 总蛋白 24小时尿 300mg/dl (依据不同的方法) 一次性尿 30mg/dl 一次性尿蛋白/肌酐 200mg/g (依据不同的方法) 24小时尿 300mg/d 白蛋白 一次性尿 3mg/dl NA 一次性尿蛋白/肌酐 250mg/g(男) (依据不同的方法) 355mg/g(女),不同年龄GFR水平,年龄(性别) 平均GFR SD (ml/min/1.73m2) 1周(男、女) 40.6 14.8 2 8周(男、女) 65.8 24.8 8周(男、女) 95.7 21.7 2 12岁(男、女) 133.0 27.0 13 21岁(男
6、) 140.0 30.0 13 21岁(女) 126.0 22.0,GFR与年龄间的关系,肾功能衰竭,1. GFR 15ml，但需透析或移植亦定义为肾功能衰竭,替代治疗时GFR水平,CKD的评价,诊断(肾脏病的类型) 疾病的严重程度(用肾功能来评价) 并发症(与肾功能水平相关) 肾功能丧失的风险因素 心血管疾病的风险因素,CKD的治疗原则,基于诊断的特殊治疗 诱因的评估和干预 减缓肾功能的丧失 预防和治疗心血管疾病 对导致肾功能下降的并发症的预防和治疗 肾脏替代治疗的准备 替代治疗,CKD的分期与治疗原则,1. 正常 GFR 90 原发病的诊断与治疗 减缓疾病进展 减少CVD风险因素 2. 轻
7、度 GFR60 89 评估疾病进展程度 3. 中度 GFR30 59 治疗并发症 4. 重度 GFR 15 29 准备替代治疗 5. 肾衰 GFR 15 替代治疗,根据病史诊断CKD,系统回顾 1. 尿路症状：指示尿路感染和结石 2. 近期感染史：感染后肾炎或HIV相关肾病 3. 皮疹或关节炎：免疫性疾病 4. 传染性疾病：HIV、HBV、HCV相关性肾脏病,慢性疾病,1. 心衰、肝硬化或胃肠炎：肾灌注下降(肾前因素) 2. 糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、临床蛋白尿、高血压和GFR 3. 高血压：长期高血压史、靶器官损伤、近期高血压加重伴弥漫性动脉硬化、年轻女性近期严重高血压提示大动脉性疾病
8、,肾脏病家族史,每代男、女均发病：常染色体显性遗传、如多囊肾病 每代女性发病，性连锁性疾病，如Alports综合征,CKD的实验室检查评价,血Cr评估GFR 蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐(随意尿或晨尿) 尿白、红细胞沉渣 肾脏超声 血电解质(钠、钾、氯、碳酸氢根) 尿浓缩、稀释功能 尿酸化,CKD进展的潜在风险因素,临床因素：糖尿病、高血压、免疫性疾病、系统感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、肿瘤、CKD家族史、ARF的恢复期、肾脏缩小、肾毒药物、低 体重 社会因素：高龄、长期接触有毒环境、低收入/教育水平,常用测定GFR的公式及评价,Cockcroft-Gault Equation Ccr(m
9、l/min)=,(140-年龄) 体重,(0.85)女,72Scr,MDRD Study Equation,GFR(ml/min/1.73m2)=170(Scr)-0.999(年龄)-0.176(SUN)-0.170(Alb)-0.318(0.762女) (1.180 黑人),“Abbreviated” MDRD study Equation,GFR(ml/min/1.73m2)=186(Scr)-1.154(年龄)-0.203(0.742女) (1.210 African-American),Schwartz Formula,Ccr(ml/min)=,0.55身高,Scr,Counahan-Barratt Equation,GFR(ml/min/1.73m2)=,0.43身高,Scr,Cockcroft-Gault公式是成人常用评估GFR的方法，但易过高估计。常用以估算药物剂量，有的研究采用瘦体重而非整个体重，特别对肥胖者而言。 MDRD公式较为精确： GFR用尿123I-乙酰氨基三碘甲基异肽酸盐来标定 来自500多为各种肾病的人群，并对其进行了随访 包括了外裔美籍人 Abbreviated MDRD较MDRD简单,
