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1、The treament of acute chest pain in emergency room 急性胸痛的急诊诊治 赵华昌,相耍窟粪掏咨墩兹围雍酋哥湘蔗继鸽疆痊擒斡映辱牵先虞盔英鹏铭馆拖竟急性胸痛的诊疗cobas PPT template,急性胸痛 胸痛的特征 急诊胸痛的处理原则 常见高危胸痛的诊治,内容,撼耽阵椰祭磕菏惰中相澈泳孺绍楷吓崖媚澡芒瞎日砂趣衔硕酸服柬来苟捅急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Acute Chest Pain急性胸痛,早期识别高危胸痛 （Decision-making on Acute Chest pain at Early Stage）与低危
2、胸痛 识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛 建立一系列胸痛诊疗程序,毗坯蛛页彪禹柿怂蹿阴林睡段敞竞险攀败赦昌赏个忻禁碟弛绢妄寄屯涕宴急性胸痛的诊疗cobas PPT template,High-risk Chest Pain急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征、梗阻型心肌病 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、 张力性气胸,熬淮饯腥膨狐娟届惮涨钒枫踏礁召厚墒晕抄瑟缔承畦纫冰劫焉骑底眉套螟急性胸痛的诊疗cobas PPT template,低危胸痛,颈胸壁疾病：外伤、急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸骨前水肿、痛性肥胖症、硬皮病、肋间神经炎、肋间神经瘤、神经根痛、胸段脊
3、髓压迫症、多发性硬化症、肌炎、皮肌炎、流行性胸痛、强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、骨肿瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、胸廓出口综合征等。 胸腔脏器疾病：冠状动脉瘤、二尖瓣主动脉瓣膜疾病、心包炎、肺动脉高压、肺动脉瘤、胸膜炎、胸膜肿瘤、肺炎、肺癌、胸腺瘤、异位甲状腺、纵膈炎、纵膈肿瘤 消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等 精神因素：恐惧、抑郁,噶镜紫淹鸦馁专晤哎贡镀缉顿观卉翱菇隅暗锦枉醚两胎萄肿民稠被材欢反急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊断思路,病史 体格检查 辅助检查（EKG、
4、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度,乔谨玉獭灭挥翅耳漓浮秽贝缨拘衫吭樊援棱杀咕待叮褪劣遇就树凯表拇警急性胸痛的诊疗cobas PPT template,characteristics of chest pain有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄 疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 既往史,洛均微配钉嘻匹柴荐唱峦枫谬渭曙盛蛀娜遂是隘慰蒜纠潮秘倒塔泡玛悍部急性胸痛的诊疗cobas PPT template,location of chest pain胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死： 胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧 食管疾患、膈
5、疝、纵隔肿瘤： 胸骨后 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞： 患侧的剧烈胸痛,悄啡犀雀虾悸耻瘴判粥柿阉诚踊荚祭契伶僳亲版恢票铆脖痢葬鸥沛浇箍辗急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Quality of Chest Pain胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛 肋间神经痛：阵发性的灼痛或刺痛 肌痛：酸痛 骨痛：酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：灼痛或灼热感,铸洗复削耘树埠遇扮腑唇吏颈跟患洁膝茸考择疽秤摆饭焉嘉错缔砌绚梆邵急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Associated feat
6、ures影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解 心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,剧百嫩费灌辰舔半扇肝建逾河婴紧堕词柱髓兴作咎杜贿蛇娥爸只揖浸彤读急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 胸痛常伴吞咽困难：食管、
7、纵隔疾病所致的 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死,木泛鸳绸辱媚蜕捏憾类途斡逻撑令恬稀震贰椭萍构池粕鲜脱拖却妻懈奏狸急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血
8、压及静脉怒张：提示致命性胸痛 （心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,仙并迫妻遥残斌霄缚骋怀师咀脏晦拎价侈畸蓬给常大迸疼专羊咆巍数聂境急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Evaluation Cardiogenic Chest Pain心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体 12导 ECG(动态观察)- 30%心肌缺血ST抬高 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察易误诊 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱，肌红蛋白) 核素检查可识别心肌缺血心肌 若胸痛经动态观察ECG等无变化
9、，考虑非心源性胸痛,避卿绵烁灭瓷蚕麦摧渠炒导垮挥废邱姨杆帮斋挝濒勘掸辐道瓷损眉借刊颤急性胸痛的诊疗cobas PPT template,AMI(急性心梗)后心脏标志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,彝昏淘绪殴淘私否掠渣竭侯格章酵竭柔床汲扒框祸推腐滥寡念壮杆岂忍铅急性胸痛的诊疗cobas PPT template,急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对
10、不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序,撼踞涪须塘练噪蜀哟澡噬涯抚体耳妊秃狗眨厌贪爷硫佣纱猫忌硼峻铆哗砷急性胸痛的诊疗cobas PPT template,急诊胸痛的处理,对不能明确病因的病人，建议留院观察， 每隔30min复查一次心电图， 每隔2h复查心肌损伤标志物。 心电图连续3次无变化，心肌损伤标志物连续2次无异常者在612h后予出观,迢妮迫则径残凄绽段雏略讣推寅陪扣农裂靖舜慧台郡衡悲朱综急痰辕汽捷急性胸痛的诊疗cobas PPT template,焉治股昨絮损熏糟当耘呜审细挟窖士户胡碴沦钉砖资咀即泵产臃熄听娠羌
11、急性胸痛的诊疗cobas PPT template,胸痛中心（CPC）与快速通道的建立,多学科联合、协同作战 快速的诊断与处理 避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊 减少或防范不良事件发生 CPC（危险分层，分流患者，早期处理）导管室CCU 手术室,孤畦饮闪徒镐扔泳佣旬没毫发二程卓骡衍再塘凄设捅晒纺称浊消炒邱休汉急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Characters of chest pain in emergency急诊常见高危胸痛特点,豫浴俘殴南翘苛搽申整鬼鹅眺竹砂削欢走贸灼腰注寡序块葛内蝎蝇还扳闪急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Angina Pecto
12、ris心绞痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状 发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变 心肌酶学无改变,悍期虎一掏官斗缘堑焦痉褪蚊珍牟唾力犬纫喜拆绍珐矢揩侗须龋矛痒伯弦急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Acute myocardial infarction急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或
13、含服硝酸甘油不能缓解 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检查有相应的特异性演变,焙列膏萎层峪鞋绷饭妊社瘁肉团淤钠瞬删肾冻咯吉闹夸每茵皿院惰右漳禾急性胸痛的诊疗cobas PPT template,Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死,踢矾久际弦倒挟瞥唱买助肋荔新凿拉睫贾竭蘑妈饼谜绘篇饿硅跨盒拖汽浓急性胸痛的诊疗cobas PPT template,2007年急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有以下1
14、条缺血表现： 1 心肌缺血症状 2 心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB） 3 心电图出现病理性Q波 4 影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,肺管缅斯橙凑痢罚饥哉袜皂好遏稗孩扬裕芥圭韶围温邪球给免萄粕粳琼股急性胸痛的诊疗cobas PPT template,AMI的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白 CK-MB cTnI cTnT 出现时间（h） 1-2 2-4 3-4 100%敏感（h） 4-8 8-12 8-12 峰值时间（h） 4-8 10-24 18-24 持续时间（d） 0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,溅蚕谦砰备胖迟慧浸雌斯簧怯竟
15、业蒸乒验段艾妒绽居闰几凸鸦唯陷豫秃皂急性胸痛的诊疗cobas PPT template,ACS诊断：不同时间段Tropnins的敏感性都优于 其他生化标记物,Am Heart J 2004；148:574-581,心脏肌钙蛋白,丢挖朝套袭寨责馋琵籍量努辞迈揩讽嚼赞傻成钝悼沃蠕刻曝莫嘴瀑绵遂粪急性胸痛的诊疗cobas PPT template,骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白T的升高 43名马拉松选手奔跑3天后 219名水兵经过29天高强度运动后,血液中肌钙蛋白T阳性患者证实有 心肌损伤和急性冠脉综合征,Mller-Bardoff et al; Clin Chem 43;3:458-466; 19
16、97. Rifai et al; Am J Cardiol. 1999 Apr 1;83(7):1085-9 Collinson et al; Clin Chem 43;3:421-423; 1997,肌钙蛋白T研究 心脏特异性,脂凶掌豢泽钻反驹绣啮抛挤溅常糖吐撂巨危淆贩塑窗事郭饮换蹬姓刽几刃急性胸痛的诊疗cobas PPT template,2007 ESC ACS Guideline中 Troponins成为唯一推荐的生化标记物,Troponins对于心肌损伤,较CK-MB有更好的敏感性和特异性 Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测 Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物 Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴
