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1、急性肺水肿的护理, 儿科门急诊 杨欣,定义,急性肺水肿系各种原因引起肺间质和/或肺泡内的液体迅速增加或渗漏,影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等临床综合征。,学习要点,一、肺水肿的分类 二、诊断鉴别 三、临床表现 四、治疗原则 五、抢救与护理 六、健康指导,一、肺水肿的分类,(一)按临床病因分类 1.心源性肺水肿 2.非心源性肺水肿 (二)按发病机理分类 肺循环压力失衡性肺水肿 肺泡-毛细血管膜通透性增加性肺水肿 淋巴引流功能不全及其它肺水肿,(一)按临床病因分类,1.心源性肺水肿：为各种 心脏病引起急性左心功能不全。常见于高血压、冠心病、风心病、先心病、心肌病、心肌炎等 2.非心
2、源性肺水肿：包括高原性肺水肿、神经源性肺水肿、麻醉剂等药物中毒性肺水肿，以及吸入有毒气体、误吸过量液体、严重肺感染、多发性肺小静脉血栓形成、体克肺等引起的肺水肿，输液过量、严重肝肾疾病致严重钠水潴留导致肺水肿。,(二)按发病机理分类,1. 肺循环压力失衡性肺水肿：多见于心源性肺水肿，各种器质性心脏病引起心脏前、后负荷过重，心肌收缩力下降，造成心排血量减少，肺循环瘀血及肺血管压力升高。其它如输液过量、重度贫血等所致肺循环中的血容量增高，引起肺血管压力升高。 2. 肺泡毛细血管膜通透性增加性肺水肿：各种感染性肺炎，吸入液体或有毒气体，过敏、中毒或休克所致ARDS等。使肺脏气-血屏障通透性过度增加，
3、加上肺循环缺氧、血管痉挛及压力增加，综合作用下形成肺水肿。 3. 淋巴引流功能不全及其它肺水肿：癌性、纤维性淋巴管炎，其它如麻醉剂过量、过敏、休克等肺水肿常为上述3种机理的混合存在。,二、诊断鉴别,肺水肿的诊断主要根据症状、体征和X线表现。 早期诊断方法：测定肺小动脉楔压和血浆胶体渗透压，如压差小于 4mmHg时不可避免出现肺水肿。 连续测定胸部基础阻抗(胸腔液体指数，TFl)，TFI下降揭示肺水增多。,三、临床表现,根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期 肺间质水肿期 症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。 体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。 X线检
4、查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线。 血气分析：PaCO2偏低，pH、呈呼吸性碱中毒。 肺泡水肿期 症状: 病人面色更苍白,更觉呼吸困难,出冷汗 等。 体征: 口唇、甲床紫绀，涌出大量粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊: 满肺湿罗音，血压下降 X线检查: 主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型 血气分析: PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表现为低氧血症和呼吸性酸中毒,四、治疗原则,病因治疗：
5、缓解和根本消除肺水肿的积极措施。 维持气道，充分供02和机械通气治疗，纠正低氧血症。 降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。 保持病人镇静，预防和控制感染。 应该采取坐位，双腿下垂。,五、抢救与护理,1）体位：取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。 2） 吸氧：高流量6-8L/分，50%酒精湿化吸氧。 3） 镇静剂：皮下或肌内注射吗啡5-10mg或哌替啶50mg，对于昏迷休克严重肺部疾病患者禁用。 4） 利尿剂：静注快速利尿剂，减少回心血量。 5） 强心剂：缓慢静注西地兰0.2-0.4mg 6） 血管扩张剂：降低前后负荷 7） 氨茶碱：解除支气管痉挛，稀释后缓慢静注
6、8） 糖皮质激素：地塞米松，减少毛细血管通透性，降低周围血管阻力。 9） 密切观察神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。 10）及时、准确、详细地记录。,六、健康指导,1向患者及家属宣传有关疾病的防治与急救知识。2鼓励患者积极治疗各种原发病，避免各种诱因。3指导患者掌握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。4指导患者饮食，少量多餐，忌烟酒。5患者应遵医嘱按时服药，定期随访。,总结,： 儿科发生肺水肿的原 因多种多样，积极抢救多数能救治成功，但神经源性肺 水肿相对病死率较高。 呼气末正压通气是抢救肺水 肿的重要手段，必要时可采用较高PEEP控制肺出血， 效果较好
7、。 治疗过程rf1需采用综合治疗，维持电解 质，血气等内环境稳定。,注意事项,使用酒精消泡，保持呼吸道通畅和吸氧，打破阻断肺通 气与换气功能的状态 ，必要时呼吸机提供一较高的 持续气道正压(PEEP)，提高平均肺泡压，使肺毛细血 管跨壁压力差减小，可促使肺水肿液回到毛细血管中， 减少肺渗出 肺水肿患儿大部分 均有呼吸窘迫，气道内有大量粉红色泡沫样痰，低氧血 症等，故有创正压通气使用比较广泛，效果较好。 。调整 PEEP至刚能控制肺出血为宜，过低达不到止血效果， 过高导致肺泡内压力增高，胸内压增高，回心血量减 少，从而影响血液循环。插管早期不宜吸痰，吸引器所,注意事项,造成的负压，可加重肺出血。
8、插管后应用适当的镇静 剂不但可以降低人机对抗，还可以减少耗氧量，减轻脑 水肿。早期胃肠减压可以降低腹内压，从而缓解心肺 受压 。应用速尿，快速利尿，有效减少肺水肿液，半 卧位可部分减少【旦1心血量；应用镇静剂，减少活动以减 轻心脏负担；西地兰能增加心脏泵功能，利于肺水肿消 退；氢化可的松可提高细胞对缺氧的耐受性，稳定细胞 溶酶体膜，减少肺泡膜通透性，促进肺表面活性物质的 分泌，有助于肺水肿液的吸收 J。肺水肿有碍肺通气 和换气，易产生代谢性酸中毒，可给碱性液纠正。肺水 肿易继发肺部感染，必须应用抗生素控制感染，对中毒 者迅速给予解毒处理。应加强对原发病治疗，阻止病 情恶化，同时注意预防医源性肺水肿。,
