心电图的识别与诊断课件

《心电图的识别与诊断课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心电图的识别与诊断课件（240页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心电图的识别与诊断,一、心 电 图 基 础,心脏在每个心动周期中,由起搏点、心房、心室相继兴奋伴随着生物电的变化，通过心电描记器从体表引出多种形式的电位变化的图形。心电图（ECG） 心电图是心脏兴奋的发生、传播及恢复过程的客观指标。,P,Q,R,S,T,P,QRS,T,一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成：,电极的放置 （1）红V1导联：胸骨右缘第4肋间 （2）黄V2导联：胸骨左缘第4肋间 （3）绿V3导联：V2V4连接的中点 （4）棕V4导联：左锁骨中线第5肋间 （5）黑V5导联：左腋前线与V4处于同一水平 （6）紫V6导联：左腋中线与V4处于同一水平 （7）V3RV5R导联：与V3

2、V5导联位置 对称 左右手夹反：倒、R变L、L变R。,二、正 常 心 电 图 识 别,心电图各波段的组成和命名,在讲正常心电图诊断标准前我们首先看一下心电图测量,常 用 间 期 的 测 量,1、P波时间：自P波最早开始的导联测量至P波最晚结束的导联 0.11s，峰间距0.04s 2、P-R间期：P起始至Q波起始时间0.12-0.20s 3、QRS时间：自Q波起始至S波终点0.06-0.10s 4、Q-T间期：自QRS起始至T波结束，Bp在60-100bpm 360-460ms 5、VAT（室壁激动时间）：QRS起点至R波顶点 V1导联VAT30ms V550ms 6、QRS电轴：测导联QRS振

3、幅，R为正，Q与S为负，计算出的 QRS的代数和。 同样方法计算出导联的代数和，查表即可得出QRS的平均电轴。 目测法估测QRS电轴：看、主波， 电轴不偏为；电 轴右偏为；电轴左偏为；正常心电轴+30-+90度 小于+30度为左偏，大于+90度为右偏。,7、结合点（J点） QRS终末与ST段交接处称为“J点”。一般J点均在等电位线上，上下偏移在0.1mv以内。J点可随ST段的偏移而发生偏移。,.,8、ST段 自QRS波群结束至T波起点称“ST段” ST段的长短随心率而异，心率快，ST短。正常时限0.050.15s。（低钙或心肌缺血时，ST段可平直延长0.16s）正常情况下，在任何导联中，ST段

4、水平下移均不能超过0.05mv，若水平型下移0.1mv。可能是心肌缺血所致。在肢导中，ST段可上移0.1mv个别可达0.15mv。在胸导中，ST段上移在V1,V2可达0.3mv。V30.5mv、V4V10.1mv。 在评价ST段偏移有无临床意义时，可参照QRS波和T波是否同时出现异常改变及ST段的动态变化。,9、T波 T波代表两侧心室复极时的电位变化。它与ST同样具有重要的临床意义。在正常情况下，T波方向大多和QRS主波方向一致。在、V4-V6,T波。avR T波，V1V3 T波可、或双向。若V1、T，V2V6不能。正常情况下除，avR，avF、V1V3外，T波振幅不应低于同一导联R波的1/1

5、0。T波在胸导有时可达1.21.5mv，尚属正常。主要观察其形态及有无动态变化。,10、U波 U波是继T波后0.02-0.04s出现的宽而低平的小波。方向一般与T波一致，正常0.1mv。在V3可达0.3mv。时间0.160.25s，U波明显增高见于低钾及心室肥大。U波倒置可见高钾及重度心肌缺血。,健康人总是正常心电图，但是正常心电图不全是见于健康人，有些心脏病甚至是严重的器质性心脏病患者也是正常心电图，因此常规12导联心电图正常，不是健康的代名词，要彻底排除冠状动脉病变，需做进一步检查，如运动心电图，12导同步动态心电图检测及冠状动脉造影等。,（一）心电图记录纸组成,横向距离代表时间，速度是2

6、5mm/s，一个小格是0.04秒，5个小格是0.20秒（两条粗线之间是0.20s），纵向距离代表电压，用以计算各波振幅的高度和深度，当输入定准电压1mv使曲线移位10mm时1小格为1mm代表0.1mv。,（二）心 率 测 量：,（1）心率规整的患者：测P-P或R-R间 期，以秒为单位，HR=60/R-R。 （2）心率不规整的患者：如房颤患者，可以 数3个大格（3s）内P波或R波数再乘以20，就可以求出心房率或心室率。,（三）如何阅读分析心电图,一、找出P波，确定心脏的基本节律。注意P波的形状、方向、时间、电压是否正常，P-P间期是否规则并测量P-R间期。若无P波，注意是否有其他波代之。根据P波

7、的特点确定是否为窦性心律，根据P波的时间和电压来确定是否有心房肥大。,二、找出QRS波群，注意QRS综合波在各导联上的形态，时间，电压是否正常，R-R间期是否规则，测量R-R间期及QRS各波的电压，胸前导联QRS波有V1-V6 R波是否逐渐增大，R/S是否正常以此确定有无心室肥厚与束支传导阻滞，有无异常Q波。,三、注意P波与QRS在时间上的关系，测量P-P间期或P-R间期确定心率，测P-R间期并判断有无房室传到阻滞，有无期前收缩。,四、分析ST段的变化，看有无异常升高或降低及形状，看T波的形状方向。电压有无异常，结合QRS综合波在确定有无心梗及心肌缺血。,五、测量Q-T间期，看有无延长。,六、

8、根据、导联QRS的电压大小，计算心电轴有无偏移。 综合上述分析，正确作出心电图诊断。,三、心肌缺血和损伤的 心电图表现,心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变。,心外膜下缺血与损伤,临床上可发现约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，而仅于心绞痛发作时记录到ST-T动态改变。,发 作 中,发 作 后,本图录制于一例45岁男性患者,记录心电图时患者出现明显心前区疼痛,表现为ST、aVFv2-v6呈水平型下移,下移幅度达0.2-0.4mv.舌下含服硝酸甘油后五分钟时症状明显缓解,右图为缓解后记录,可见上述导联ST段明显恢复,但仍有轻度心肌缺血.,约1

9、0%的冠心病患者在心绞痛发作时心电图可以正常或仅有轻度ST-T变化。,典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型0.05mV或下斜型下移在J点后80ms处0.075mV）和/或T波倒置。,下斜形下移,有些冠心病患者心电图可持续性ST改变（水平型或下斜型下移0.05 mV）和/或T波低平、负正双向和倒置，而与心绞痛发作时出现ST-T改变加重或伪性改善。冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T波（称之为冠状T波），反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，这种T波改变亦见于心肌梗死患者。,冠 状 T 波,本例心电图显示上、中、下不同时间段所记录。上条为患者出现明显心前区疼

10、痛30分钟后记录心电图，表现为V3导联T波巨大高耸,经急诊治疗后临床症状缓解，心电图恢复正常。十一天后患者再度出现上述状况遂来急诊诊治。心电图显示（中条）V1呈QS型、V1-V4 ST明显上移,最高幅波达0.6mv(V3)T波巨大高耸。2天后,记录心电图（下条）为V1-V4均出现异常Q波 伴ST段抬高，Tv1-v2倒置已形成急性广泛前间壁心肌梗塞。说明:本例心电图为冠状动脉闭塞后心肌缺血、损伤及坏死的演变过程.,四、心 肌 梗 塞,Q波深度测定方法： 从基线下缘测至Q波最低点。,Q波的幅度,Q,R,Q波时间测量： 从Q波起点测至基线与Q 波结束相交点，要求侧内侧缘。,Q波的时间,Q,R,临床上

11、，当冠状动脉某一分支发生闭塞，则受损伤部位的心肌发生坏死，电极直接置于坏死区记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区周围受损心肌呈损伤型改变，记录到ST段抬高；而外边受损较轻的心肌呈缺血型改变，记录到T波倒置。,(二)心肌梗死的图形 演变及分期,急性心肌梗死发生后，心电图的变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律。根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期（亚急性期）和陈旧期。,1、 超急性期（亦称超急性损伤期）: 急性心肌梗死发生数分钟后，首先出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸T波相连。由于急性损伤性阻滞，

12、可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。这些表现仅持续数小时，临床上多因持续时间太短而不易记录到。此期若治疗及时而适宜，有可能避免发展为心肌梗死或使已发生梗死的范围趋与缩小。,正 常,超 急 性 期,图中可见：在冠脉阻塞的早期，心电图出现超急期心梗样改变。表现为： (A)急性心内膜下心肌缺血，T波呈现巨大高耸。 (B)急性心外膜心肌损伤，ST段轻度上移。 (C)进一步发展为单相曲线，ST段呈现严重心外膜损伤型改变。,A,B,C,心肌梗死时坏型Q波形成之前心电图改变,患者男性，49岁，半小时前出现剧列心前区疼痛、大汗，口含硝酸甘没后缓解。来院检查时再次出现以上症状，急检心电图。心电图

13、示：、avF导联ST段明显上移， 导联上移达0.30mV，在上述导联T波巨大高耸与ST融为一体，对应导联、avLST下移。 提示：急性下壁心外膜心肌损伤,2、 急性期（充分发展期）: 此期开始于梗死后数小时或数日，可持续到数周，心电图呈现一个演变过程。ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；心肌坏死导致面向坏死区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。,急性期,图中显示急性期心梗时心电图的变化过程。可见Q波逐渐加深，最后衍变成QS波，T波逐渐倒置，最后衍变成冠状T

14、波，ST段持续抬高。,本例心电图录自于一例69岁男性患者。主诉在3小时前出现剧烈心前区疼痛，口含硝酸甘油不能缓解。本图为来院急诊科急检心电图。心电图特征：V2-V4可见Q波，同时有ST段V1-V6、avL上移，最高上移幅度为2.0mV、avF下移。 提示：急性前间壁心梗、急性前壁、侧壁心外膜有心损伤,本图录自于一68岁男性患者，8小时前运动中突发心前区疼痛，含服硝酸甘油未见明显缓解，遂来诊。心电图示：V1、V2呈QS型，V1V4、avR及avL导联ST段明显上抬，V5、V6、avF导联ST段下移，T波倒置，提示：前间壁心肌梗塞。说明：本图、avF及V6导联ST段明显下移，是由于V1V4导联ST

15、段上移所导致的镜像性改变。另外，心电轴左偏大于-45，提示为左前分支传导阻滞，R+S（S为1/2电压）大于2.5mv，RavL大于1.2mv，提示：左心室肥大。本心电图为前间壁心肌梗塞伴左前分支传导阻滞提示为左冠状动脉前降支闭塞所致。,3、 近期 (亚急性期) : 出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,近期（亚急性期）,图中显示近期心梗时心电图表现。可见ST段开始向基线回落，T波幅度及Q波幅度也会发生相应的变化。,患者：男性，60岁。二个月前患心肌梗塞。本次来院复查，记录心电图显示：V1-V3导联呈Q

16、S形，伴STV2-V4上移。STV2上移为0.20mV。各导联T波正常，心电轴左偏-45。 提示：前间壁心梗(近期) 左前分支阻滞,4、陈旧期 (愈合期) 常出现在急性心肌梗死3-6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。理论上异常Q波将持续存在终生，但随着瘢痕组织的缩小和周围心肌的代偿性肥大，其范围在数年后有可能明显缩小。小范围梗死的图形改变有可能变得很不典型，异常Q波甚至消失。,陈旧期,图中显示陈旧期心梗时心电图表现。可见ST段已恢复至等电位线。 （图A）表现为ST-T均恢复至正常，只残留坏死型Q波。 （图B）显示坏死型Q波伴T波倒置。这是陈旧性心梗伴有慢性冠状动脉供血不足较常见的心电图表现。,A,B,患者男性，52岁，2年前患心肌梗塞，本次复查心电图显示：V1导联呈QS形，V2导联呈qrS形，各导联ST-T均属正常范围。根据V1、V2导联QRS的特征性表现，提示：前间