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1、强化血糖控制,1,对糖尿病的认识,对糖尿病危害的认识 以往：抽象、感性 现在：具体、理性,2,正常冠脉血管,3,糖尿病导致的血管弥漫性损害,4,粥样硬化导致的血管改变,5,危重病人的高血糖是应激状态下的正常反应，血糖不超过200250 mg/dl不做处理 不需花费更多的精力与财力在血糖控制上,以往对SHG的认识,6,现在对SHG的认识,当前的研究明确： SHG成为危重病人的独立死亡危险因素,7,近年来重要血糖控制研究数据来源,Van den Berghe (Belgium) Goldberg (Yale) Krinsley (Stanford) Furnary (Portland),8,Van
2、 den Berghe (2001),SICU 方案：前瞻、随机、对照研究 病例数：1548 目标血糖：80110 mg/dl 结果：住院死亡率下降34% 急性肾功能衰竭下降 41% 输血量下降 50% The New England Journal of Medicine vol 345, No.19.1359-1367,9,Van den Berghe (2006),范围：内科ICU 病例数：1200 结果： 1、强化治疗组与常规治疗组对医院内的病死率 并无差异 2、在预防ARF，减少MV时间，缩短ICU滞留 和住院时间有显著差异 结论：内科ICU中，强化胰岛素治疗显著降低危重病 人的发病
3、率，而不是病死率 杂志名称及页码,10,Krinsley J (stanford US, 2003),范围：SICU 时间： 2003-4 2004-1 病例数：800 目的：评估强化胰岛素治疗方案的效果 设计：强化组: BG140mg/dl 常规组：BG200mg/dl,杂志名称及页码,11,Krinsley J (stanford US, 2003),结果：ARF减少 75% PRB输注减少18.7% 住院死亡率下降29.3% ICU时间缩短 10.8%,杂志名称及页码,12,Furnary (Portland),病例数：2,933 病种：CABG 目的：评估死亡率与术后3天平均血糖 水平
4、相关性 结果：,杂志名称及页码,13,Furnary (Portland),CII 减少糖尿病患者心脏外科手术伤口感染率,杂志名称及页码,14,Furnary (Portland),降低DSWIS的风险66 ，从而每年拯救了372个心脏手术病人 降低死亡率57 危重病人中新发ARF率下降75% CICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降,15,Furnary (Portland),Portland血糖临床研究提示： 2003的仍然支持1995年研究结果：3BG与DSWI发生率有直接关系 鉴别出与感染明显相关的血糖切割点为175 mg/dl 在此点上DSWI 发生率显著上升,16,对严格控制血糖治
5、疗的认识,SHG恶化病人预后成为独立危险因素 严格血糖控制适用于所有高血糖(糖尿病或非糖尿病应激)的重症病人 去除诱因后BG不能维持目标血糖水平的重症病人应积极实施严格血糖控制 术中即应开始，并在ICU期间持续（35天）,17,“血糖控制指导”推荐意见：,危重病人的血糖必须严格控制 推荐目标血糖范围： 70110 mg/dl (3.96.1 mmol/L) （国际） 110150 mg/dl (6.18.3 mmol/L) （国内）,18,波特兰标准 (Portland protocol),目标定义清晰，流程简单 血糖控制目标多年不断更新改善 150200 mg/dl (10年前) 12517
6、5 mg/dl (5年前) 100150 mg/dl (3年前) 70110 mg/dl (目前) 保证术中及术后BG严格控制在目标范围， 升高后再回落，其效果落后于从未升高的患者,19,机制研究,20,FIG. 2. Hyperglycemia increases flux through the polyol pathway. From Brownlee M: Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813820, 2001.,21,图2：简要显示的多元醇通路 主要关注醛糖还
7、原酶。正常来说，醛糖还原酶具有减少细胞内毒性醛而使得对酒精不反应，但是当细胞内糖浓度过高时，因将葡萄糖转变为山梨醇以致醛糖还原酶也减少，山梨醇被氧化为果糖。在将细胞内高糖转变为山梨醇的过程中，醛糖还原酶消耗NADPH辅助因子。但是，如图2所示，NADPH同时也是一种重要细胞内抗氧化剂（还原型谷胱甘肽再生的辅助因子。通过减少还原型谷胱甘肽的量，多元醇通路增加了对细胞内氧化应激的易感性。,22,FIG. 3. Increased production of AGE precursors and its pathologic consequences. Brownlee M: Biochemistr
8、y and molecular cell biology of diabetic complications. Nature 414:813820, 2001.,23,图表所显示，这些通过3个机制损伤细胞，第一个机制（内皮细胞最外层所示）是包括细胞内蛋白质的变性，最重要的是包括调节基因转录的蛋白质（8，9和M.B.未发表的观察）。第二个机制（左侧所示）是这些AGE前体可以弥散到细胞外和使周围的细胞外基质分子变性（10），这样就可以改变基质和细胞间的信号，引发细胞功能障碍（11）。第三个机制（图3右侧所示）是这些AGE前体弥散到细胞外并且使血中的循环蛋白质变性，如白蛋白。这些变性的循环蛋白质可与
9、AGE受体结合并激活这些AGE受体，因此引发炎症细胞因子和生长因子的产生，继而引起血管病变（1221）,24,Hyperglycemia,Blood-flow abnormalities,Vascular Permeability Angiogenesis,Capillary occlusion,Fibrinolysis,Vascular occlusion,Pro-inflammatory gene expression,Multiple effects,FIG. 4. Consequences of hyperglycemia-induced activation of PKC.,25,这
10、个途径中（图4简要所示），细胞内高血糖增加二酰基甘油分子的合成，其为激活蛋白激酶C、-、 -、 和 - 经典亚型的重要辅助因子(2326)。当细胞内高血糖激活PKC时，其对基因表达会起到多种作用，如图4所示。在每个病例中，对正常功能有益的物质减少，有害物质增多。例如，从图4左侧开始，产生的内皮NO合酶（eNOS）的血管舒张剂减少，然而血管收缩内皮素1增加，化生长因子和纤溶酶源活化因子抑制剂1也增加。在表的底部，黑格子的竖行显示因白格子内的异常而导致出现的病理效应,26,但是大多数医生仍然没有引起警觉 有人总觉得TGC是人力和财力的浪费,27,我们的状况,接受教育：2006079 准备教材：20
11、06071011 科内宣教：20060712 目的：强化认识,28,我们的工作,预实验：2006071520060815 摸索TGC难易程度与可控性 临床研究：200608200612 目的：摸索应激性高血糖发生发展规律 摸索适合我国国情的TGC方案 提出下一步研究切入点 实验研究： 200701起 目的：探讨SHG发病机制,29,TGC效果,达标率：先心病：95 后心病：92 达标时间：术后1018h 低血糖发生率：婴儿：8 儿童：5 成人：2,30,图 1 TGC后的特殊治疗,31,图 2 TGC对并发症及死亡率的影响,32,图 3 TGC对术后感染的影响,33,体外循环围术期血糖变化规律
12、探讨,34,35,图4 体外循环围术期血糖变化及胰岛素用量,36,图5 SHG相关因素及影响程度,重/轻 繁/简 极/中 长/短 膜/泡肺,37,图6 先心病围术期手术对SHG的影响及程度,38,图7 先心病围术期年龄对SHG的影响及程度,39,图8 体外循环对SHG的影响,40,总体：麻醉诱导阶段平稳过渡 手术开始血糖上升 体外循环开始上升更加显著 停机前达第1个高峰 术后38小时达第2个高峰,体外循环围术期血糖变化规律探讨,41,体外循环围术期胰岛素应用规律探讨,42,术中胰岛素剂量：,麻醉诱导期间用0.5u/h维持 手术开始后追加到0.82.0u/h 体外循环开始后：追加12u/min
13、体外循环结束后：减量12u/min,43,术后胰岛素剂量：,术后24h内：25u/h 维持 术后48h：52u/h 维持,44,婴幼儿围术期血糖变化特点与处理要点,应激性高血糖严重状况： 发病情况：重症、复杂先心围术期 CPR 处理：Inslin持续泵入0.15u/kg/h 纯净水胃管注入，降低渗透压,45,婴幼儿血糖变化特点与处理要点,重症婴儿严重低血糖状况： 发病情况：术前发育营养不良、反复心衰肺炎 术后长期带机、循环不稳 处理：25%葡萄糖液静注 2550葡萄糖液持续泵入 胃管内给予配方奶,46,与Portland方案不同点： 低血糖的处理： 25GS 25ml iv VS: 50 GS
14、 50ml iv 体外期间TGC：,围术期血糖调整方法初探,47,对110和150水平的评估,效果：不明显 难易程度：差别大 我们的体会： 婴幼儿血糖水平维持在110150为佳 儿童及成人可以向110努力,48,对TGC费用的理解,TGC产生一定费用 TGC是对危重病人SHG的监控和调整 SHG的TGC使危重病人在多方面受益 与其良性效益相比，TGC的费用是微不足道的,49,对TGC费用的理解,Portland CII：直接费用$170/例 医院增费： $138/例 非TGC患者 DSWI：2968例/年 住院时间增加：47488天 费用增加： $78400000 TGC患者： DSWI：减少1959例/年，1009例/年 住院时间减少31344天，16144天 费用减少$52000000 ，$26400000 患者或保险公司 少付： $ 680/例,50,Thank you,51,
