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1、中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（2018版）,1,结直肠癌肝转移,肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官 有 结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移。 另 的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移。 其中绝大多数（ ） 的肝转移灶初始无法获得根治性切除。,2,结直肠癌肝转移的预后,未经治疗的肝转移患者中位生存时间仅 . 个月，无法切除患者的 年生存率低于 。 肝转移灶能完全切除或可以达到无疾病证据（ ，）状态患者的中位生存时间为 . 个月， 年生存率可达 。,3,结直肠癌肝转移的分类,同时性肝转移（ ） 是指结直肠癌确诊前或确诊时发现的肝转移。 结直肠癌根治术后发生的肝转移称为异时性肝转移（
2、 ）。,4,结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规,对已确诊结直肠癌的患者，除血清 、19-9 检查、病理学分期评估外，应常规进行肝脏超声和增强腹部 等影像学检查筛选及诊断肝脏转移瘤。对于超声或 影像学检查高度怀疑但不能确诊的患者可加行血清 、肝脏超声造影和肝脏 平扫及增强检查 （ 类证据， 级推荐）。 临床有需要时可行肝脏细胞特异性造影剂增强 检查。 检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（ 类证据， 级推荐）。,5,结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规,肝转移灶的经皮针穿刺活组织检查仅限于病情需要时应用 。 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活组织检查
3、（ 类证据， 级推荐）。,6,结直肠癌根治术后肝转移的监测,（） 每 个月进行 次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续 年，以后每 个月 次直至满年， 年后每年 次。 （） 每 个月检测 次血清 、- 等适当的肿瘤标志物，持续 年，以后每 个月 次直至满 年 （ 类证据， 级推荐）， 年后每年 次。,7,结直肠癌根治术后肝转移的监测,（ ） 期和期的结直肠癌患者，建议每年进行 次胸、腹、盆腔增强 扫描，共 年（ 类证据， 级推荐），以后每 年 次。 对于超声或 影像学检查高度怀疑肝转移瘤但不能确诊的患者应加行肝脏 等检查，并建议在随访过程保持影像学检查方法的一致性。 扫描检查不作常规推荐。,
4、8,结直肠癌根治术后肝转移的监测,（） 术后 年内应进行电子结肠镜检查，若发现异常，需在 年内复查 ；否则术后第 年复查， 以后每 年 次。 如果患者发病年龄 岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。 对于结直肠癌根治术前因梗阻等原因无法行全结肠镜检查的患者，应在术后 个月内完成首次电子结肠镜检查（ 类证据， 级推荐）。,9,结直肠癌及其肝转移的相关基因检测, 检测 检测 错配修复基因（ ，） 微卫星不稳定性（ ， ） 检测 检测 结直肠癌原发灶和肝转移灶的基因状态大多无差别 ，对于无法获取肿瘤组织进行检测时可考虑液态活组织检查技术。,10,结直肠癌肝转移的预防,1. 根治性手术是迄今为止结直肠癌
5、最有效的治愈方法，也是预防肝转移发生的重要环节。 （） 结肠癌根治性手术范围包括肿瘤全部及其两端足够肠段和周围可能被浸润的组织和器官以及相关系膜、主要供应血管和淋巴引流区，具体手术方式依照肿瘤部位不同而异，但均应遵循完整结肠系膜切除（ ） 原则。 （） 直肠癌根治性手术范围应包括肿瘤全部及其两端足够肠段、周围可能被浸润的组织和器官以及相关的肠系膜和淋巴结。 直肠中下段的肿瘤应遵循全直肠系膜切除（ ）原则。 （） 术中发现存在切除范围外的可疑淋巴结， 应进行术中活组织检查或切除。,11,结直肠癌肝转移的预防,2. 结直肠癌确诊时无肝转移（ 及其他远处转移） 的新辅助治疗 2.1中低位直肠癌的新辅
6、助治疗（ 注：高位直肠癌即肿瘤下缘距肛缘 ，其新辅助治疗参照结肠癌。） （） 联合放化疗或放疗：建议术前诊断为 期及以上。或任何 分期但淋巴结阳性的直肠癌，在不伴有明显出血、梗阻症状、无穿孔以及其他远处转移等情况时应用。,12,中低位直肠癌的新辅助治疗,联合放化疗：总剂量 的放疗， 采用常规分割剂量（ 通常每周 ，共 周），并应用以 氟尿嘧啶（ ，） 或卡培他滨为主的化疗。 放化疗治疗结束后 周行直肠癌根治性手术 （ 类证据， 级推荐）。 放疗作用于局部使肿瘤降期甚至缓解，化疗可在术前杀灭“ 微转移灶” 预防肿瘤远处转移，还能提高放疗的敏感性 。,13,中低位直肠癌的新辅助治疗,单纯短程放疗：
7、也可考虑直肠癌肿瘤部位及淋巴引流区短程（ ） 总剂量 的放疗，并于放疗后 周内行根治性手术。 短程放疗较联合放化疗更少出现急性的不良反应。 但短程放疗不能使肿瘤降期，更适合于可手术切除的期或期直肠癌。 短程放疗后再手术的晚期并发症发生率较高，应予以重视（ 类证据， 级推荐）。,14,中低位直肠癌的新辅助治疗,（） 肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗：对于术前分期为期，且不伴有出血、梗阻症状或无穿孔的患者，在有条件的单位可考虑应用。 （ 或其前体药物） 并可联合奥沙利铂，经肝动脉、肿瘤区域动脉分别灌注，化疗后 施行根治性切除术。 目前的临床研究结果表明：该方案虽不能使肿瘤明显降期，但对期结直肠癌患
8、者有预防肝转移的作用。 建议在有条件的单位开展，不作为常规推荐。,15,结直肠癌确诊时无肝转移（ 及其他远处转移） 的新辅助治疗,2.2 结肠癌的新辅助治疗：结肠癌的新辅助治疗尚无明确的循证医学证据，对于术前判断为期的患者可考虑肝动脉和肿瘤区域动脉联合灌注化疗， 以减少肝转移的发生 ，不作常规推荐。,16,结直肠癌肝转移的预防,3.无转移结直肠癌患者术中门静脉化疗、腹腔化疗： 对于无转移结直肠癌患者，术中行门静脉化疗、腹腔化疗目前有了一些令人鼓舞的数据，如能联合术后辅助化疗，将可以减少肝转移的发生 。 但这一结果仍需进一步临床研究结果证实，故不作为常规手段推荐，临床研究可关注。,17,结直肠癌
9、肝转移的预防,4. 非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗 （ ） 术后辅助化疗对于 期结肠癌， 能延长年无病生存率及总体生存率 。 因此，上述结肠癌患者在手术治疗后应进行 个月的辅助化疗，可选择的治疗方案有： ， ， 或卡培他滨单药（ 类证据， 级推荐）。,18,非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗,（2）期不存在非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗 转移高危因素的结直肠癌患者，术后两药联合的辅助化疗在许多临床研究中未见到明显的效果，故建议接受临床观察和随访（ 类证据， 级推荐）， 或建议氟尿嘧啶单药治疗（ 患者除外）。 但对于高危期患者 期、组织分化差（ 患者除外）、肿瘤周围淋巴管神经
10、侵犯、肠梗阻、或 期伴有局部穿孔、切缘不确定或阳性、淋巴结活组织检查数目 枚 应予以辅助化疗，方案参照期患者（ 类证据， 级推荐）。,19,非转移性结直肠癌患者根治术后的辅助治疗,（） 期及以上和任何 分期但淋巴结阳性的中低位直肠癌患者如术前没有进行放化疗，术后辅助化疗和放化疗能提高 年无病生存率及降低局部复发率。 但对于能否减少直肠癌肝转移方面的研究有限，和辅助化疗的结合方式也需更多临床试验验证。 术前接受过放疗或联合放化疗的患者，术后也应接受辅助治疗， 但尚无充分的循证医学证据。,20, 在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用,对于肿瘤性疾病， 治疗模式是有效的手段 。 因此，建议结直肠癌肝转
11、移患者进入 治疗模式 （ 类证据， 级推荐）。 结直肠癌的 以患者为中心，成员应包括结直肠外科、肝外科、肿瘤内科、放疗科、放射和超声影像科及其他相关专业有一定资质的医师。,21, 在结直肠癌肝转移诊断与治疗中的作用, 可以减少个体医师做出的不完善决策 ，其重要作用还包括： （） 更精确的疾病分期 。 （） 较少的治疗混乱和延误。 （） 更个性化的评估体系和治疗。 （） 更好的治疗衔接 。 （） 更高的生命质量 。 （） 最佳的临床和生存获益。,22,结直肠癌肝转移灶的手术及其他毁损治疗,. 手术治疗 手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法。 故符合条件的患者均应在适当时候接
12、受手术治疗。 部分最初肝转移灶无法切除的患者经治疗后转化为可切除病灶时也应适时接受手术治疗。,23,手术适应证和禁忌证,（ ） 适应证：是否适合手术切除的标准一直在演变， 但主要应从以下 方面来判断（ 类证据， 级推荐）： 结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除。 根据肝脏解剖学基础和病灶范围，肝转移灶可完全（ ） 切除，且要求保留足够的功能性肝组织（ 剩余肝脏容积 ，采用三维 、 数字成像技术等有助于评估剩余肝脏体积 ）。 患者全身状况允许，没有不可切除或毁损的肝外转移病变，或仅为肺部结节性病灶，但不影响肝转移灶切除决策的患者。,24,手术适应证和禁忌证,随着技术的进步，肝转移灶的大小、数目、部
13、位、分布等已不再是影响判断结直肠癌肝转移患者是否适宜手术的单一决定因素。 另外，当前的文献资料已将切缘不足 、可切除的肝门淋巴结转移 、可切除的肝外转移病灶（ 包括肺、腹腔） 等也纳入了适宜手术切除的范畴（ 类证据， 级推荐）。,25,手术适应证和禁忌证,（） 禁忌证（ 类证据， 级推荐）： 结直肠癌原发灶不能获得根治性切除。 出现不能切除的肝外转移。 预计术后剩余肝脏容积不够。 患者全身状况不能耐受手术。,26,结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗,（） 结直肠癌原发灶和肝转移灶一期同步切除：在肝转移灶小且多位于周边或局限于半肝， 肝切除量，肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除的患者可
14、建议一期同步切除 。 有研究者认为：一期同步切除肝转移灶和原发结直肠癌病灶手术的并发症和死亡率可能高于二期分阶段手术。 故患者的选择应较为慎重，尤其是需要在两切口下完成的同步手术。 急诊手术由于缺少完备的术前检查资料和较高的感染发生机会，因此不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶一期同步切除（ 类证据， 级推荐）。,27,结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗,（） 结直肠癌原发灶和肝转移灶二期分阶段切除：术前评估不能满足一期同步切除条件的患者，可以先行手术切除结直肠癌原发病灶，二期分阶段切除肝转移灶， 时机选择在结直肠癌根治术后 周；若在肝转移灶手术前进行系统性治疗，肝转移灶的切除可延至原发灶切除后
15、个月内进行。 可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶的治疗按结直肠癌确诊时合并肝转移处理，但倾向于进行二期分阶段切除肝转移灶。,28,结直肠癌确诊时合并肝转移的手术治疗,先切除肝转移灶、再切除结直肠原发灶的“ 肝优先模式”（ ）也已开展应用 ，其手术的并发症、死亡率和 年生存率均与传统模式的二期分阶段切除相同 （ 类证据， 级推荐）。,29,结直肠癌根治术后发生肝转移的手术治疗,既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发，肝转移灶能完全切除且肝切除量（ 无肝硬化者），应予以手术切除肝转移灶，也可考虑先行新辅助治疗（ 类证据， 级推荐）。 诊断结直肠癌根治术后发生肝转移应当有两项以上的影像
16、学检查依据，包括肝脏超声、增强 及 等，必要时可结合 扫描检查以确定病变的范围和有无肝外转移，从而避免不必要的手术治疗 。,30,肝转移灶手术方式的选择,（ ） 肝转移灶切除后至少保留 根肝静脉中的 根且剩余肝脏容积（ 同时性肝切除） 或（ 异时性肝切除）。 转移灶的手术切除应符合 原则，切缘至少 。 （） 如是局限于左半肝或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化患者，可行规则的半肝切除术。 （） 建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶。,31,肝转移灶手术方式的选择,（ ） 应用门静脉选择性的栓塞（ ） 或结扎（ ） 治疗，可使肝转移灶切除术后预期剩余肝脏代偿性增大，增加手术切除的可能。 此方法被用于预计手术切除后剩余肝脏体积的肝转移患者。对于剩余肝脏体积在 ，并且接受了强烈化疗而有肝实质损伤的患者， 同样也可从中获益（ 类证据， 级推荐）。 （） 联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术 （ ） 可使剩余肝脏的体积在较短时间内明显增大而获得
