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1、The diagnosis & treatment of restless legs syndrome,不宁腿综合征诊断治疗,1,近年来RLS的治疗有较大进展，但有的临床医生认识不足，常将其归因于失眠、应激、痛性肌痉挛、关节炎及老年心理障碍等，导致误诊和漏诊 RLS患者和公众对本病不太了解，有些患者症状非常严重也不看医生，也使医生对此病患病率估计偏低,不宁腿综合征(restless legs syndrome, RLS),2,不宁腿综合征(restless legs syndrome, RLS),RLS是一种常见的感觉运动障碍性疾病 患者在夜间睡眠或安静时出现双下肢难以名状的不适感，迫使捶打、
2、活动双腿或下床走动以缓解症状 Willis(1672)首先描述了RLS的症状 瑞典神经病学家Ekbom(1945)报道了此病并称为 不宁腿综合征，1960年被正式命名为RLS,3,RLS流行病学,RLS在任何年龄均可发生，中老年发病多见，男女比 例约为1：2 近年欧洲和北美采用国际RLS研究组(IRLSSG)诊断标 准进行流行病学研究，一般人群患病率为7.2%11.5% 目前亚洲人群RLS患病率报道仅见于： 日本 4.6%，韩国 12.1%，新加坡 1% 提示亚洲人群RLS患病率差异颇大，可能研究对象和 方法不同。 国内目前尚无RLS患病率研究,4,5,RLS病因及发病机制,RLS可分为两种类
3、型： 1. 特发性RLS 大多数患者原因不明(特发性) 有家族史者占50%以上 呈常染色体显性遗传，可疑基因缺陷包括12q、14q和19q，与CAG三核苷酸重复序列有关 遗传因素可导致对RLS较强的易患性 儿童期发病者多有家族史，高度提示遗传因素影响,6,RLS病因及发病机制,2. 症状性 症状性RLS发病年龄较晚，见于缺铁性贫血、PD、尿毒症和2型糖尿病 在妊娠期、甲减、贫血、MS较常见，病理生理联系不清 某些药物，抗精神病药如吩噻嗪类、锂剂、三环类抗抑郁药、多巴胺受体阻滞剂、咖啡因等可引起或加重RLS 孕妇患病率高提示性激素与RLS发病有关，怀孕期短期激素变化可成为易感个体的诱发因素,7,
4、RLS临床特点,主要症状是小腿难以名状的异常感觉 夜晚睡眠时出现，午夜与凌晨3点为发作高峰 典型主诉称骨头内或肌肉深部不适感，腓肠肌明显也描述为酸胀感、烧灼感、蚁走感、紧箍感和撕裂感 以往认为疼痛可排除RLS，但Bassetti等报道55例RLS患者，主诉疼痛50%以上,8,RLS临床特点,症状最初出现在一条腿，持续时间短，不适感较轻 数年后累及另腿，症状持续，难以忍受，强迫性动作和不安，捶打或下床不停走动可暂时缓解 数年后少数患者可出现上肢症状，甚至波及髋部、背部及面部 注意力高度集中如辩论或玩电脑游戏时症状可减轻 冷水或热水浴对大多数病人有效,9,RLS临床特点,RLS患者因肢体感觉运动异
5、常，常伴睡眠障碍 而老年人中约50%可有睡眠障碍 许多RLS患者就诊时只抱怨睡眠障碍，而忽略感觉不 适和运动异常 如医生缺乏对此病的认识，常易导致误诊 因RLS引起夜间睡眠剥夺，使许多患者日间困倦或嗜 睡，导致患者抑郁、焦虑、认知功能及生活质量下降,10,RLS临床特点,大多数患者出现周期性肢动(periodic limb movement, PLM) 通常为一侧或两侧下肢周期性反复刻板的不自主运动, 严重时可累及上肢，多为双侧或一侧为主或两腿交替, 典型呈大趾节律性背伸及踝部背屈，类似Babinski征 PLM指数增高可支持RLS诊断，但并非必要条件。82%100%RLS患者多导睡眠图(PS
6、G)睡眠中周期性肢 动(PLMS)指数5 目前认为不伴PLM不太可能是RLS,11,RLS临床特点,本病呈慢性病程，可长达数十年，可有明显波动 多为良性经过 特发性RLS随年龄增长病情可加重或出现缓解-复发 有些孕妇分娩后症状可消失 病情可受气候影响，温暖季节易加重 缺铁性贫血患者预后好，肿瘤患者预后差,12,RLS临床及实验室检查,神经系统检查无异常 血常规、血清铁、铁蛋白、叶酸、维生素B12、肌酐和促甲状腺激素等检查对RLS诊断有参考意义 多导睡眠图(PSG)有助于了解睡眠与RLS的关系,13,RLS诊断,RLS诊断主要根据患者主诉的症状 美国睡眠疾病学会(ASDA, 1990)提出RLS
7、临床诊断、病情及病程分级标准 Walters等于1995年修订了该标准 2003年Allen RP再次修订，提出四项基本诊断标准、三项支持性临床特点和三项相关的临床特点,14,RLS的基本诊断标准,活动双腿的强烈愿望，通常伴有或由腿部不适感或不愉快感引起(有时存在强烈的活动欲不伴不适感，有时除双腿也可累及上肢及身体其他部分) 在休息或不活动如卧位或坐位时有强烈的活动欲或不适感出现或加重 活动如行走或伸展，至少在活动继续时可部分或完全缓解强烈的活动欲或不适感 强烈的活动欲或不适感在晚上或夜间较白天加重或仅发生在晚上或夜间(当症状非常严重时夜间加重可不被察觉，但以前必须出现过),15,RLS基本诊
8、断标准(简明版),患者由于腿部不适感导致要活动双腿的强烈愿望 强烈不适感和活动欲出现于休息时(卧位或坐位) 连续活动可部分或完全缓解，可仅出现在夜间或夜间加重,16,支持性临床特点 (协助诊断疑似病例),家族史：RLS病人一级亲属患病率是正常人群的35倍 多巴胺能药治疗有效：与PD治疗剂量相比，较小量美多芭或多巴胺受体激动剂，几乎所有病人早期有效 周期性肢动(醒时或睡眠中)：至少85%的RLS病人出现睡眠中周期性肢动(PLMS)，但PLMS也常见于其他疾病和老年人, 儿童PLMS较成人少见,17,RLS相关的临床特点,自然临床过程：病程变化较大。50岁起病，较隐袭；50岁后起病，症状常较突然且
9、严重, 有些病人病程为间断性，可自发缓解多年。睡眠障碍发病率较高，治疗时应特殊关注 体检：通常正常 合并其他疾病或继发性RLS应检查铁, 铁贮备减少(血清铁蛋白50mg/L)是可处理的危险因素 周围神经检查：PSG-胫骨前肌EMG，可记录睡眠中下肢异常运动电位变化,18,儿童RLS诊断标准,儿童RLS表现与成人不同，40%的患者20岁前发病 至今无儿童RLS患病率报道 一项问卷调查，17%的214岁儿童夜间出现腿部不安 儿童确诊标准适用于212岁，13岁以上应用成人标准 针对018岁儿童，还提出很可能的和可能的诊断标准,19,儿童RLS诊断标准,儿童确定的(definite)RLS诊断标准：
10、较成人诊断标准严格，需同时具备活动肢体的愿望和腿部不适感。 满足成人的四条基本诊断标准 儿童用其自己的语言描述腿部持续不适感；或者满足成人的四条基本诊断标准 具备以下三项支持诊断标准中两项： (a)睡眠障碍 (b)生物学父母或兄弟姐妹患RLS (c)儿童PSG记录PLMS指数5,20,儿童很可能的(probable)RLS诊断标准,儿童满足成人所有的RLS基本诊断标准，除了强烈的活动欲或不适感在晚上比白天加重 儿童的生物学父母或兄弟姐妹确诊为RLS；或者可观察到患儿坐位或卧位时下肢不适的行为表现，伴受累肢体运动 儿童的父母或兄弟姐妹确诊为RLS,21,儿童可能的(possible)RLS诊断标
11、准,儿童患周期性肢体运动障碍 儿童的父母或兄弟姐妹患RLS，但不满足儿童确定的或很可能的RLS诊断标准,22,儿童PLMD诊断标准,PSG显示每小时睡眠中PLM指数5，腿部运动出现一系列的4次或更多的连续运动，每次持续0.5 5s，间隔5 90s，高度为趾背屈高度的1/4或更多 临床睡眠障碍明显，表现入睡困难、维持睡眠障碍或过度睡眠 腿部运动不能用呼吸睡眠障碍(如运动与异常呼吸运动无关)或药物效应(如抗抑郁药)解释,23,鉴别诊断,一、睡眠中周期性肢动(periodic limb movement in sleep, PLMS) 诊断标准为PSG双侧胫前肌浅表EMG改变，如PLMS平均5 次/
12、h为病理性 如PLMS与失眠或白天睡眠过多并存而无其他睡眠障碍，称为周期性肢动障碍(periodic limb movement disorder, PLMD) RLS与PLMD在多导睡眠图上是两个不同类型的睡眠障碍，PLMD并非临床表现较轻的RLS，它可发生于健康人群，尤其老年人，也见于发作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暂停、REM 睡眠行为障碍(RBD)、MS和多系统萎缩等,24,鉴别诊断,二、周围神经病变： 如多发性神经病和神经根病 表现疼痛，可伴感觉异常，神经传导速度降低 神经传导速度或EMG检查有助于鉴别,25,鉴别诊断,三、静坐不能：内心不安产生肢体活动 症状为全身性，活动不能缓解，白天出
13、现，夜间无，休息不加重，感觉症状少见 左旋多巴治疗无效 见于服用抗精神病药，偶见于PD患者,26,鉴别诊断,四、疼痛腿和趾动综合征(painful legs and moving toes syndrome) 罕见，趾扭转样张力障碍伴下肢剧痛，活动不减轻，夜间不加重，睡眠时足趾不自主运动消失 多见于脊髓及腰骶部神经根损伤,27,RLS治疗,RLS是一种可治疗的慢性感觉运动障碍疾病，但并非所有的患者都需要药物治疗，因此评价症状并量化其严重程度很重要 轻症患者睡前应避免饮酒和喝咖啡，注意睡眠时间要规律，仅在航空旅行等特殊场合可服用药物，按摩、热水浴或冷水浴可减轻症状，生物反馈疗法如下肢肌肉电刺激可
14、改善睡眠质量，有助于RLS和PLMS的治疗,28,症状性RLS治疗,应首先治疗原发病，其次是对症治疗 血清铁蛋白20%为止,29,原发性RLS的治疗原则,中度患者需规律用药 重度患者需终生用药 难治性患者应联合用药 治疗方案须个体化，根据症状、严重性和耐受性而异,30,原发性RLS的治疗,一、多巴胺类及多巴胺受体激动剂作为一线用药，对70% 100%的特发性RLS患者有效，可改善夜间不适症状及睡眠质量，可选用： 美多芭：自小剂量0.125mg，Bid开始, 缓慢逐渐加量 普拉克索：0.250.75mg/d可明显减轻RLS感觉异常症状和改善睡眠。起始用小剂量0.125mg常可减轻PLMS，因耐受
15、性好，可快速增至最佳治疗剂量。 一项为期1个月单剂量(0.250.75mg)对照治疗试验显示普拉克索可明显地减轻PLMS和PLMW,31,原发性RLS的治疗,罗匹尼罗(ropinirole) 半衰期近6h，首个获美国FDA批准治疗RLS的药物。 睡前服用1.54mg可明显改善RLS症状、减少PLMS及缩短入睡时间。 如患者夜间不适症状减轻而转移到白天，可采取早、中、晚用药剂量递增的方式,32,原发性RLS的治疗,二、抗癫痫药 加巴喷丁8001800mg 可使50%90%的RLS患者症状缓解，改善睡眠质量 可作为RLS的二线用药 副作用镇静和头晕较轻微且可逆,33,原发性RLS的治疗,三、苯二氮
16、卓类 氯硝西泮疗效明显 可作为辅助用药 减轻失眠或睡眠断裂，缓解病情,34,原发性RLS的治疗,四、 阿片类药物 偶有患者不能耐受多巴胺受体激动剂可选用 常用羟考酮和右丙氧酚 应选择持续释放剂型以避免成瘾 可能出现镇静和睡眠呼吸暂停,35,结 语,RLS是一种常见的感觉运动障碍性疾病 小腿难以名状的不适感，患者捶打或下床不停走动，常见周期性肢动(PLM)：一侧或两侧下肢周期性反复刻板的不自主运动 RLS是可治性慢性感觉运动障碍性疾病，但临床识别率低，应引起关注 非麦角类多巴胺受体激动剂普拉克索、罗匹尼罗，左旋多巴类美多芭，苯二氮卓类氯硝西泮均治疗有效,36,THANKS FOR YOUR ATTENTION!,37,
