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1、心 理 咨 询 基 本 技 术(Basic Skills in Counseling),上海交通大学附属精神卫生中心 陈珏,良好的医患关系是所有治疗的基础！,良好医患关系的三个核心条件+基本技术,真诚 积极关注 同感（共情）,集中注意技术 非言语交流 倾听技术 提问技术 言语交流技术 鼓励 重述和释义 反射,集中注意技术（Attending Skills）,非言语交流和倾听 集中注意是所有治疗性接触的基础。没有集中注意技术，要想建立良好的医患关系，即使不是不可能的，也是非常困难的。因此，毫不奇怪，在培训中应当首先发展集中注意技术，尤其是非言语交流和倾听。,非言语交流（1） 言语及非言语交流的相
2、互作用,非言语交流（2） 言语及非言语交流的相互作用,非言语交流的构成,所有的非言语交流都或多或少由以下五个部分组成：外貌，身势，辅助语言，空间的使用以及时机。,外 貌,外貌是指一个人的身体，以及他/她的着装、打扮以及卫生。医生应该注意患者的身高和体重，修饰和卫生，着装的方式和风格，皮肤和头发的颜色，表情，躯体健康水平，躯体标志，如伤疤，青紫，躯体残疾以及矫形装置。许多特征都是简单描述性的，但有些可以提供重要的非言语交流信息，比如修饰和卫生，躯体缺陷。,医生应该警惕不要让自己的成见影响对病人的外貌的评价。 医生的外貌同样不可忽视。,躯体语言,躯体语言是指整个身体或身体的各个部分的运动。非常重要
3、的身势包括头，脸，眼睛，嘴，肩膀，手臂，手，腿，脚及躯干的运动 全身任何部位的肌肉运动都是重要的，因为它们可以提供大量的有关病人警觉状态及情绪状态的信息。植物神经反应同样重要。所有这些，包括面部表情，都应根据是否与谈话的言语内容相一致来进行评定。,医生应该意识到并不是所有的病人都用同样的躯体语言表达同样的事情。最重要的是懂得病人用他们的身体表达他们自己，如果治疗师愿意努力去学习这些躯体语言对每一个病人意味着什么，他们可以获得有关病人的大量的信息。 同样非常重要的是病人用躯体语言来表达替代和强调，懂得如何“阅读”病人的躯体语言可以帮助我们更全面地理解病人，认识到病人交流的重点所在。,医生同样可以
4、通过躯体语言来表达非言语信息。非常重要的是，医生要理解病人通过躯体语言所要表达的东西，但我们不能反过来要求病人也这样做。病人根据他们自己的非言语表达的经验来推断医生的躯体语言，他们通常不会努力去理解医生的独特表达方式。医生应该以自己个人的躯体语言去适应病人，而不要期望病人会学习医生的独特的使用躯体语言的方式。这就需要医生加强自身的自我觉察。,辅 助 语 言,辅助语言是指声音和言语的非言语部分，例如音量和音高，言语的速度和流畅性，以及言语的方式。 病人音量和音高以及语速和流畅性的解释价值不在于它们本身，而来自于在一个特定的病人身上的变化。,言语的方式是指除上述以外的言语方面的任何变化，例如沉默，
5、压力，口音，或一些不寻常的表达，如断断续续，叹气，影响讲话的喘气等等。,需要重点指出的是，与身势一样，只有把辅助言语放到每一个病人独特的情景中去，才能最好地去理解和解释它们。医生有意识地运用辅助言语来补充和强调能够更有效地让病人听到医生要表达的重要的信息。另外，医生应该注意到病人可能会对医生独特的使用声音和言语的方式作出特定的个人的反应。调整辅助言语以适应不同的病人有助于在治疗开始建立良好的医患关系。,空间的使用,观察病人如何使用个人和环境空间有助于更好地理解病人。空间的使用的两个最重要的方面是距离和位置。 如果医生和病人的个人空间需要有明显的冲突，就会产生许多问题。另一个与距离有关的问题是身
6、体接触。 位置是通过医生的治疗室的布置来表达的。如果病人通过改变预先布置好的位置对治疗环境进行改变，我们就可以获得非常重要的信息。,时 机,时机是指治疗中所有的时间参数，例如准时开始和准时结束，以及在治疗过程中如何利用时间，比如选择什么时间作出重要的自我暴露。时机是调节的一个非常重要的非言语方式，它可以帮助病人和医生“协商”什么时候谁讲话。 病人的停顿； 医生的停顿； 在快要结束前病人做了一个重要的自我暴露。 治疗开始和结束的时机可以明显地反应出医生的个人界限以及治疗的界限。,三个要点,一致性：医生要努力保持个人的言语和非言语相互一致。 敏感性：医生接受和理解病人的非言语交流的能力。 同步性：
7、医生根据治疗需要配合或反对病人非言语表达的能力。,倾听技术（Listening Skills）,倾听的准备： 1.做到彻底的清醒、警觉和注意集中； 2.不为环境或内心发生的事情分散对病人的注意； 3.创造一个有助于治疗性交流的环境； 4.足够的自我觉察，能够对病人的表达保持开放； 5.通过身势表达专注； 6.理解文化和性别差异； 7.对个体差异有充分的觉察，以适应每位病人的个 人需要及偏好； 8.觉察并努力去除妨碍交流的自身方面的障碍；,好的倾听,不过早地打断病人的谈话，适应病人的语速和停顿的使用是好的倾听的开始； 吸收所有有关的情感、想法及行为，而不仅仅是病人讲话的内容； 理解病人言语的大背
8、景，寻找其中的重点和意义；,倾听的障碍（2）,倾听的障碍（2）,好的倾听的关键,医生必须学会以两种方式集中他们的注意： 对病人以及医生当时对病人做出的个人反应。集中注意的技术全神贯注地、清楚觉察地倾听，小心翼翼地但不明显地观察，悄悄地而且仔细地监测个人反应会让我们清晰地倾听和接受所有来自病人的信息。,好的倾听的关键（2）,理解外显和潜在的交流。 不仅仅只是接收，同时还要理解病人所有的信息，这需要两组技术。首先，医生需要正确理解病人的非言语信息；其次，医生要有能力听懂病人字里行间潜藏的意义，发现病人言语和非言语的不一致以及言语的方式，以及觉察病人的比喻和象征。,准确积极的倾听,在治疗性交流中以病
9、人为注意的中心； 觉察医生和病人之间的个人反应以及它们对交流的意义和影响。 不仅仅听病人讲什么，还要听病人怎么讲的； 要非常注意病人的非言语交流； 认识病人言语和非言语交流之间的关系； 允许病人有适当沉默和停顿，学会“忍受”； 对停顿时间的个体差异要敏感，允许病人完成他们的句子和想法，不要打断它们；,注意病人的讲话的内容、情感、行为、想法、情景、意义和重点； 去除倾听的障碍； 学习倾听字里行间的意义，熟悉每个病人独特的使用比喻和象征的方式； 发展对病人表达不一致的觉察： 1.言语和非言语之间 2.一种非言语和另一种非言语方式之间 3.想法和感受之间 4.想法和行动之间 5.感受、想法，行动之间
10、,鼓励交流的提问技术 （Questions to Encourage Communication）,几种常见的错误问题 暗示性问题 暗示性问题表面上象一个问题，实际是在提供隐藏的建议。医生可能都没有意识到是在提建议。暗示性问题常常以这样的方式开头： “你不认为？” “你可以？” “你不可以？” “你曾经考虑过？” 虽然医生可能认为这样的问题会让病人思考某个问题，而病人更可能感到医生暗示他/她按照医生的意思去做。如果“建议”不够好，甚至会破坏医患关系，降低病人对医生的信任。,暗示性问题,咨客：我就是要不停地洗手。随便碰到什么东西，我都会觉得脏，就要反复洗 暗示性问题： 咨询师：你有没有试过让旁边
11、人，比如你丈夫，提醒你不要再洗了？ 咨客：噢，这只会更糟。,假设性问题 假设性问题给病人一种印象医生期望得到某个特定的答案。这样的问题常常这样开头： “但你已经？” “但你还没有？” “你真的不想？ ” 对于这样的问题，病人必须决定是顺从这种假设呢，还是诚实地回答。如果病人不想让医生失望，他/她可能会不情愿地给出不诚实的回答。这尤其在医生和患者建立关系的初期表现得更为明显。,假设性问题,咨客：你知道现在社会风气就这样。我的朋友他们经常去卡拉OK找小姐，其实我很不喜欢他们这样 假设性问题： 咨询师：也就是说你并没有象他们那样做，是吗？ 咨客：哦,我,评判性问题 并不是所有的以“为什么”开头的问题
12、都是评判性的，但有些确实存在问题。这样的问题会使病人进行防御或让病人感到不舒服。有些问题对所有人听起来都感觉有评判性，而有些对有些人是，对其他人则不是。 最常见的听上去对所有人都有评判性的例子是“你为什么那么做？”医生应该把这句话从他们的词汇中永远地去除掉。要想达到同样的目的，我们可以这样问“那时你是怎样决定那样去做的？”,事实上病人来看咨询师常常因为他们已经感到被别人和自己评判，他们想从咨询师那里得到的是积极的无条件关注和理解。如果病人感到被评判，他们就会保护自己，进行防御。防御会导致不够真实的暴露，妨碍治疗过程。,评判性问题,咨客：我和我父亲又大吵了一顿。他还是那一套，总是看不惯我做的一切
13、，没完没了的说教，唉 评判性问题： 咨询师：你为什么不能自己控制一下呢，他毕竟是你的父亲？ 咨客：他不是你父亲。如果换了是你，你也受不了。,攻击性问题 攻击性问题与评判性问题密切相关，但它们更明显，因此也更容易避免。这种类型的问题会让病人感到羞辱和尴尬。不管医生的初衷如何，这种类型的问题会贬低病人，表明医生对病人的权威。培养良好的自我觉察是不使用攻击性问题的前提。病人是脆弱的，攻击性问题利用了病人的脆弱，使病人更受打击。 例子： “你为什么要告诉我这个？” “你到底想说什么？” “你有没有在听我说？” “这有用吗？” “那又怎么样？” “你能理解这个简单的道理吗？”,攻击性问题,咨客：莉莉是我
14、最要好的朋友，我们无话不说。昨天她跑过来跟我说，她有个男朋友，她丈夫知道了。她丈夫要和她分手，她不知道该怎么办。她很害怕，一直哭，哭得很伤心 攻击性问题： 咨询师：你到底想说什么？ 咨客：唔,我,控制性问题 这种类型的问题是侵入性的，它们忽略了病人的问题和需要，满足的是医生的愿望。医生在治疗中转换话题或方向是很正常的，如果这种转换是根据病人或治疗的需要。如果这种转换不是出于治疗目的，而是因为一些治疗师个人的原因，她就会变得具有控制性或侵入性，有时医生会对某些话题感到不舒服而转变话题。有时相反，医生因为个人兴趣会对某些话题过分追求细节。 显然，这些问题源自于医生本人未解决的个人或职业问题。,不相
15、干问题 表面上，不相干问题看上去类似控制性问题，它们都表现为转移话题。但是，攻击性问题源自于医生的需要，不相干问题来自与医生对病人缺乏共情。由于不理解病人，这些问题有些离题。它们不是完全离题，只是有一点离题，无法抓住病人想要探索和表达的关键信息。不相干问题表明医生需要加强共情技术。 如果反复发生，这些问题会使得治疗变得漫无目的和表面化。,内容不同的多个问题,内容不同的多个问题会让病人感到迷惑，不知应该先回答哪个好，同时也反映了医生思路不清，缺乏组织。有时这类问题并不会让病人感到为难，病人会选择一个他们认为最重要、最相关的问题进行回答。接下来医生要决定其他问题是否重要，是否需要在追问。,封闭性问
16、题,封闭性问题是病人可以用非常简单词语，甚至用是、否来回答的问题。封闭性问题有三个缺点： 1.病人不需要提供很多的信息，医生和病人之间的交流不充分； 2.使用封闭性问题导致医生必须为病人做所有的工作； 3.封闭性问题需要医生讲许多话，无助于积极及相互合作的交流。,并不是所有的封闭性问题都是不恰当。 例如： 处理危机 使滔滔不绝的病人停或慢下来 就某个重要的问题获得重要的信息 引导会谈方向,机关枪式的问题 机关枪式的问题是指没有深度只有广度的一连串的封闭式问题。 面对这样的问题，病人即使没有感到受伤害，也会有一种被一个好奇的但不关心的医生轰炸的感觉，没完没了的问题并没有让病人自我暴露.,开放式问题,开放式问题的目的： 鼓励自我暴露 促进相互交流,开放式问题,如何更好地问开放式问题？ 意图和目的？ 时机、数量和速度要适应咨客的需要 问问题最好让咨客感到这些问题是支持性的、治疗性的 开放性问题最好产生于咨客的需要 给咨客足够的时间做出反应 问前先表
