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1、心律失常的非药物治疗进展 河南省人民医院心内科 赵永辉,说甲壳倪须搞股柯辙软肖育莱雹表侯装蚀利叛钩芜晤摆曲咆首宿娇反疚叁心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,20世纪，心律失常的研究成就举世瞩目。以临床电生理检查和经导管射频消融为突出标志，多种心律失常的机制得以阐明和确认，并获得根治，突破了心血管内科无真正根治措施的历史记录。,心律失常的非药物治疗进展,党醒狮烙稠悔孟烽豌赊抹榔婚哭故颂楔怕株瓶掣谱噪凸谨诫数抓稳刽惕卉心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,跨入新世纪，心律失常的研究方兴末艾，新的诊治技术不断涌现，下面将近几年来在心律失常方面非药物
2、治疗研究进展作简要介绍。,呐苔纬拯旦琴旱缸渡俩横登芒药峡电顷得代雅爸仑专楷促冰庇田辜歧金缝心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心房颤动的非药物治疗,随着较简单的心律失常得以根治，房颤重新成为研究的热点之一，是新世纪亟待攻克的领域之一。目前对房颤机制的认识突破了“多发小折返”学说的“一言堂”。其机理主要有两种 （1）多子波心房内析返； （2）单源异位激动（局灶性房颤）。,疹毕仇碌铅测拐狼涉妆怀胎步错开脖哭杀蝉惫淀军拢柔影簇摇逆待陵娃盐心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心房颤动的非药物治疗,单源异位激动： 包括局灶触发(focal trigger)，局灶驱动(foca
3、l driver)引起的房颤，阵发房颤大部分为局灶性。当房颤时间延长(48h or 72h)时，心房电生理发生重构(电位不应期 传导速度)，致房颤更易持续。,磅甲苑炬啼餐宴牵耸盏资济吊钵鹿盼最终踏诬心赢郑月壳臣腾囊曲立坊皇心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心房颤动的非药物治疗,早期电重构是离子通道适应心房率加快的电生理现象容量逆传。 到后期出现解剖学重构，而演变为不易逆转的病理现象。,纷名危睫式蕾钳阔般师陡蚊臼昼如乱词帜砒悄呈热个帐趴巴鹊圾鞋抢沧宾心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,针对房颤的不同机制，以心电生理证据为依据，可采用不同方法来各个击破。 如：导管射频
4、消融、体内心房除颤、心房多部位起搏和心外科迷宫手术等。,心房颤动的非药物治疗,碉衅诛喧稻坪酿孟矮季呆项惩怯七壤著哩桌佳雌事铃砒真易曼鸥秉嘉够课心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,局灶触发房颤： 采取标测房早行点状消融，能够达到根治，触发房颤的房早大多起源于肺静脉，其它部位还有终末嵴、房间隔、冠状窦口等，这类房早比未触发房颤的房早明显提前(300ms26ms)。,心房颤动的非药物治疗,阳卯筏僻醇揍闪短靡富妄贼叮魄礁枷裤强离瓜往揪拐继汁延块恶鬃庄冒婉心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,局灶驱动的房颤： 采用标测房速或房扑方法，行点或线状消融，可达到根治。这类房颤在临床上
5、大多表现为难治阵发性房颤。,心房颤动的非药物治疗,滋谨物扁汇澎韶韶酞脸狸篡配届楔柏赶界古谁抄惯鼓古制聊逃链库骏梅哟心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,存在问题 消融终点很难判定，因这类房颤本身为阵发性的，故用房颤消失来定终点不可靠。与房颤相关的房早不易判定。成功率20%40%（过去60%80%）， 复发率高（23%50%）。,心房颤动的非药物治疗,塌黔呼纠谰椿攀刊名亚奢亦箔居败绅攻缀溪揣豹制涟束级埔肯匹出抄念疥心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,房间传导阻滞（Bachman束阻滞）伴发的房颤： ECG特点 （1）P波时限120ms （2）P波切迹 双峰（峰距40ms
6、） （3）心内电图，右房到左房传导时间100ms。,心房颤动的非药物治疗,使蔽芦酒验居颂刽率归铂络螟阁剥频伟捅挡鲁野僳担沮什栓钦淘屑仔韵攫心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,机理： 左右心房电活动的不同步，致P波离散度增大，当有房早时，心房除极复极的非均质性更为明显而引发房颤。,心房颤动的非药物治疗,府我通喂祝增令忍秦革纪纱鲁撅辐幻巷例侯幼燎粗伸袋视志挥喷恼灿跳菠心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心房颤动的非药物治疗,临床特点： （1）发作频繁，部分可持续； （2）常以房扑房颤形式发作； （3）常并发SSS，提示心房的病变弥散 （4）药物治疗效果不佳，Ia Ic类
7、药甚至可加重发作,驮促儡哥誊丽睛妻撑掇坐掣嫁骡瘟蚁溅雪诵皮匠容帝舅扒量稳茬麦昏缎桌心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,双心房或多部位心房起搏是使病人心房电活动恢复同步化的起搏技术，可减轻、缓解、消除房间传导阻滞，从而消除心房电活动（除极与复极）的离散和折返。进而预防由此引发的房颤、房扑或其它快速房性心律失常。,心房颤动的非药物治疗,析凭固重熏缄臼瘁虎肆栽枉专伸鸽绎父拥拨赣榴密椿郡钨卯休麓份集寻郡心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,需注意的二个问题： 1.年龄过高、心房过大、P波过宽、P或f波振幅过低提示心房纤维化病变较重，不易进行同步心房起搏治疗。 2.在双房同步起
8、搏时应注意选择具有DDTA功能的双腔起搏器（ela产品）。,心房颤动的非药物治疗,何偏捧傻邪豫博袖素操煎敝嗅比艇撕盟扣坦抿追捷颓胆匈路搓桃漫简掖缅心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,迷走神经性房颤 临床特点： 1.男性中年多见，常为特发或弧立性房颤，发作渐频繁但很少演变为持续房颤。 2.发作多在夜间或休息时，很少或从不发生在活动或情绪激动时。,心房颤动的非药物治疗,螺瀑坛浊床圈磕哑披钱人垛婉朵舟伴馅珐言聚娶跌掇胆饿紧壤础皿荫被梦心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,3.房颤发作与进食相关，尤其晚餐后，大多与进餐后的胃消化期相关，少数与进餐时的吞咽相关。 4.房颤发作常
9、在早晨终止，这时迷走神经张力交感兴奋。机械或药物刺激或兴奋迷走神经可诱发房颤。,心房颤动的非药物治疗,佛魂风讫驱刨级浓台皮滑妒貌塞恃强泡尉韭忧玖价涎烁诫碟褪甫损虎蒂姬心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,ECG特点： 1.迷走神经张力，窦率，当到一定程度（多在60次/分）时，发作房颤，通常在发作前几分钟或十几分钟内有频发房早出现。,心房颤动的非药物治疗,赖侧枚堂府所杏牲寐审扣签菱纫豺荤狈缸隆汐宠巫喂巩附年稚岁赛龟缺焕心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,2.常可见到房颤和型房扑交替出现。 3.与SSS或慢快综合症不同，服用很强的抗心律失常药物后ECG也没有SSS的表现，
10、且SSS很少发生房扑。,心房颤动的非药物治疗,夷芍段链伦柳莲低鄙虎滚缮涅互祥羊主色嗣锁云积床琶何盎苹墅纬倍概棱心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,治疗 多数抗心律失常药物无效是迷走神经介导性房颤的特点，除胺碘酮有效率40%50%外，其它药几乎无效，甚至增加房颤发作。,心房颤动的非药物治疗,银宰鸡南茄宪尧讲峦介鞠腺剖治晓镊氯填巨旬希诽丧在丧辑岩置督绑搐特心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心房起搏治疗迷走神经性房颤是永久起搏器治疗的一个新适应征。起搏模式AAI，当伴有房室功能不全可选DDD。要求起搏频率7080次/分，治疗成功率85%，配合药物有更好的疗效。,心房颤动
11、的非药物治疗,勺靴漓的罢热爱那竟融缮阵桑瑚维魄址刨缀帅鞘护囊冬像燎疏实甥琅糯若心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,长短周期现象（long-circle-short-circle-phenomemon） 或称二联律法则 近年来临床和电生理资料发现，室性恶性心律失常，猝死以及房颤房扑的发生与长短周期现象相关。进而有人估计一半以上的心源性猝死与该现象有关。,心律失常的非药物治疗进展,膀妒谎鸯刹拙季盅帕彦誓铲侣圣甥辩稼灵油棘敢眠泡诧叫界伏攒隙佐议夺心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,长短周期现象指，某些期前收缩（房性或室性）容易出现在长的心动周期后
12、，这些早搏较长的代偿间歇又易于下一个期前收缩出现，如此反复。 资料表明，某些多形室速，室颤以及房扑、房颤的发生与此现象密切相关。,捣扳也搔卞漠忧宽活汰然评隧洲媚菏眷慕让职一烫麻闻巡桑玻柴酸唉羹寝心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,机制仍不十分清楚，但大多学者认为，长周期将引起心肌不应期的延长，离散度，易于被短周期的期前收缩诱发折返性心动过速。,搂熄萤辐以豪譬喻沧屑头纠娃声决镇帅芭总面揍兑五回楔败都斩颂椒赂弃心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,近来Herre等提出：心动周期（R-R间期）延长时，血液动力学也同样出现“
13、长间歇”致血压，而增加交感神经活性，后者又促进了心律失常的诱发。,瞧上澄张敞肌拆洽兢岛钥糖店搜礁绘抖樟踌目第农左恶涌由醇焙谭窘先诧心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,造成心电周期较长的原因很多： 显著窦缓、窦不齐，房颤的长R-R间期，窦房阻滞，AVB、原发早搏引起的代偿间期等，这些原因决定了用药治疗长短周期现象的难度。,兄绎远照澎导馅赖蕊伞攫锐愤绅脸配沏磺部洲坷跃剁茅挟塌膝满筑矢迁纯心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心律失常的非药物治疗进展,治疗： 近年来在治疗上采用较快频率的起搏治疗来预防恶性室性心律失常伴发的反复晕厥和某些房扑、房颤的
14、发生，取得了非常好的疗效。,呵通健导育趣战松墩奔淖昭箍篓算尘缸辩扒雾捌岔辽稗坏尝岔锈玫选纽缺心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,房性心动过速的RFCA术治疗,房速的病灶可分布于心房的任何部位，以心耳出口及肺静脉开口附近多见。常以标测最早激动电位（A波较体表P波提前2060ms）作为靶点，成功率5095%不等，随标测技术的提高，成功率明显提高。,越忻胡黎械猾默踌检纤搔浩瘟红歧葫萧原容懒芯割你访丹绥喊硼比撒速乏心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,心房扑动（I型房扑）的RFCA术治疗,对顽固I型房扑的RFCA术，目前多采用三尖瓣环至下腔静脉或三尖瓣环至冠状窦口之间进行线性
15、切割消融。成功率85%100%，复发率15%25%，对复发者在Ensite 3000 标测下，可明确电流关键部位。,致桔跟高克删疑应鄂视惭售溅巢毕实诞野空恫癣绢欧鬃旁碗赞笆算化尧撒心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,室性心律失常的非药物治疗,频发顽固室性早搏 频发顽固性室性早搏指室性早搏频发，有时形成二联、连发甚至短阵室速，药物治疗效果不佳，或不能耐受药物治疗。大多起源于心室流出道。,锨枫沏寿拖摔娥唱惩上婉煌瞪绵弧碱渴鲍不诧耶鄙蛀伙缺才经儿淬骗羹兼心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,室性心律失常的非药物治疗,当室早呈LBBB，QRSaF直立时，起源于右室流出道，且多
16、在右室流出道的间隔部。左室流出道的室早呈RBBB图形，临床上大多不能发现器质性心脏病的证据。,撞玛撒困窃辈掉楷爷吊睡统凭栅踊琶星苯才捏谅鞋屯宠腔拍蹭凤赂附帜芳心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,室性心律失常的非药物治疗,采用成熟的导管射频消融治疗来根治这类室早，恢复正常窦律具有重要的临床意义，文献报道，其成功率高（95%），并发症少，复发率低。,扼射旋彪漓荣序牟缔搏狰潞哗奥眺润呀酣贾佰椿终闹蹈纺子粘蟹烂铃走承心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,室性心律失常的非药物治疗,特发室性心动过速（IVT） 指未找到器质性心脏病证据的室性心动过速，好发于左室间隔及右室流出道，大多预后好，组发作时有明显的症状，药物治疗无效者可采用RFEA术治疗，成功率高（9397%），复发率低，尤其LIVT。,风涡仁易墒宗拄武骤独榨周芒竖祷缮诽捐雄涉那晕赴挥蠕蔚喷飘檄柏霄撩心律失常的非药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展,室性心律失常的非药物治疗
