心力衰竭大课课件

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1、王会玲,心力衰竭heart failure,2020/9/25,Liao YH,2,心力衰竭的定义,心力衰竭（heart failure）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，包括收缩性心力衰竭(systolic heart failure)、舒张性心力衰竭（diastolic heart failure）。前者是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血流灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。后者是指心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但异常增高的左心室充盈压使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。,2020/9/25,Liao YH,3,概念定义,充血性心力衰

2、竭（congestive heart failure）：心力衰竭时通常伴有肺循环和（或）体循环的被动性充血。 心功能不全（cardiac dysfunction）：又称心功能障碍，是一个更广泛的概念。包括心力衰竭及器械检查已有心脏收缩或舒张功能异常而尚未出现临床症状的状态。,2020/9/25,Liao YH,4,心力衰竭的病因,一、基本病因 1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 2、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 容量负荷(前负荷)过重,二、诱因 感染 心律失常 血容量增加 过度体力劳动或情绪激动 治疗不当 原有心脏病加重或并发 其他疾病,2020/9

3、/25,Liao YH,5,DCM Normal FHC,2020/9/25,Liao YH,6,心力衰竭的类型,按部位：左心衰、右心衰和全心衰 按时间：急性和慢性心衰 按功能：收缩性和舒张性心衰 按级别：心功能分级,2020/9/25,Liao YH,7,左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，以肺循环淤血为特征， 单纯的右心衰见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。 左心衰后肺动脉压力增高，右心衰继之出现为全心衰 单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响 左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。,左心

4、衰/右心衰/全心衰,2020/9/25,Liao YH,8,急性心衰：因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭 慢性心衰：有一个缓慢的发展过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制,急性/慢性心力衰竭,2020/9/25,Liao YH,9,心功能分级方案,NYHA心功能分级(1928,根据患者自觉活动能力分级) 级：活动量不受限制 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：不能从事体力活动,2020/9/25,Liao YH,10,收缩性心衰：指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，出现肺循环/体循环淤血的表现 舒张性心衰：指心

5、肌收缩力尚可使心排血量维持正常，由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，导致肺循环淤血,收缩性/舒张性心力衰竭,2020/9/25,Liao YH,11,心力衰竭的临床表现,2020/9/25,Liao YH,12,慢性心力衰竭,流行病学 AHA2005年报告： 全美有500万心衰患者 50-60岁人中心衰患者为1% 80岁以上心衰发生率10% 心衰年增长数为55万 年死亡数30万,基础心脏病： 高血压 冠心病 心瓣膜病,2020/9/25,Liao YH,13,心力衰竭的病因,一、原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血 心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病

6、,2020/9/25,Liao YH,14,二、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性 慢性贫血、甲亢等,2020/9/25,Liao YH,15,心力衰竭的阶段划分和防治策略,A：前心衰阶段 B：前临床心衰阶段 C：临床心衰阶段 D：难治性终末期心衰阶段,2020/9/25,Liao YH,16,一、左心衰竭,以肺淤血及心排血量降低表现为主 症状 1、程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿,2、咳嗽、咳

7、痰、咯血 3、乏力、疲倦、头昏、心慌 4、少尿及肾功能损害症状 体征 1、肺部湿性啰音 2、心脏体征(心脏扩大、奔马律),2020/9/25,Liao YH,17,肺淤血,2020/9/25,Liao YH,18,二、右心衰竭,以体循环淤血表现为主 症状 1、消化道症状 2、劳力性呼吸困难 体征 1、水肿 2、颈静脉征 3、肝大 4、心脏体征,2020/9/25,Liao YH,19,三、全心衰竭,右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻 扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者 肺淤血征不严重 左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,2020/9/25,Liao

8、 YH,20,心力衰竭患者的临床评估,心脏病性质及程度判断 心功能不全的程度判断 液体潴留及其严重程度判断 其他生理功能评价,2020/9/25,Liao YH,21,心力衰竭患者的临床评估,心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图及多普勒超声 X线胸片 心电图 核素心室造影及核素心肌灌注显像 冠状动脉造影 心肌活检,2020/9/25,Liao YH,22,心力衰竭患者的临床评估,2020/9/25,Liao YH,23,生物学标志物检测,2020/9/25,Liao YH,24,心力衰竭：治疗模式的转变,收缩力下降和泵功能障碍 治疗 使用正性肌力药物促进心肌收缩 使用血管扩张药

9、物减轻心脏负荷 常规药物 利尿剂 洋地黄,心肌进行性重构、心功能受损 治疗 使用神经内分泌阻滞剂预防病情进展 ACE抑制剂、醛固酮拮抗剂 受体阻滞剂、ARBs 常规药物 利尿剂 洋地黄 新兴治疗 植入式心脏复律除颤器(ICDs) 心脏再同步化治疗(CRT) 左室辅助装置(LVADs)、各种泵,1950s -1960s 1980s -,血液动力学模式,神经内分泌模式,2020/9/25,Liao YH,25,2020/9/25,Liao YH,26,治疗原则,去除心力衰竭发生发展的始动机制 治疗原发病 稳定心力衰竭的适应或代偿机制，避免发展至适应不良或失代偿阶段 拮抗神经内分泌的激活，逆转心室重

10、构 缓解心室功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量,2020/9/25,Liao YH,27,冠脉介入治疗,心脏瓣膜置换术,基础心脏病的治疗,2020/9/25,Liao YH,28,干预心衰,缓解症状、减轻心脏负荷 提高运动耐量，改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 要点： 1、休息 2、控制钠盐摄入 3、利尿剂的应用 4、血管扩张剂的应用,2020/9/25,Liao YH,29,1、噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪 作用于远曲小管，抑制钠的再吸收 2、袢利尿剂：速尿 作用于Henle 袢的升支，排钠排钾 3、保钾利尿剂： 安体舒通 (aldactone) 作用于肾远曲小管，干扰醛固酮作用

11、 氨苯喋啶 直接作用于肾远曲小管，排钠保钾 阿米诺利：直接作用于肾远曲小管,利尿剂的应用,2020/9/25,Liao YH,30,1、小静脉扩张剂： 硝酸甘油 0.3-0.6 mg 硝酸异山梨酯 5-10 mg 2、小动脉扩张剂： 受体阻滞剂： 酚妥拉明、乌拉地尔 直接舒张血管平滑剂的制剂 血管紧张素转换酶抑制剂,血管扩张剂的应用,2020/9/25,Liao YH,31,药理作用 1、正性肌力作用： 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶 强心甙 Na-Ca交换 钠泵 Nai Cai 心肌收缩力 2、电生理作用： 一般治疗剂量可抑制心脏传导系统 大剂量时可提高心房、交界区及心室的自律性

12、3、迷走神经兴奋作用,洋地黄类药物,2020/9/25,Liao YH,32,1、主要适应证是心力衰竭 对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好 对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳，如贫血性心脏病，甲亢性心脏病等。 2、肺心病慎用 3、肥厚型心肌病禁用,应用洋地黄的适应证,2020/9/25,Liao YH,33,地高辛(a类， A级)在心衰的应用要点,已在应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者可将地高辛与ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂同时应用。 伴有快速心室率的AF患者，加用受体阻滞剂，对运动时心室率增快的控制更为有效。 不主张早期应用

13、，亦不推荐应用于NYHA级患者。 急性心衰并非地高辛的应用指征，除非并有快速室率的Af。 AMI后患者，特别是有进行性心肌缺血者，应慎用或不用地高辛。 地高辛不能用于窦房阻滞、度或高度房室阻滞患者，除非已按置永久性起搏器；与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮、受体阻滞剂）合用时，必须谨慎。 地高辛需采用维持量疗法，0.25 mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125 mg一日或隔日一次。 与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。,2020/9/25,Liao YH,34,安全窗很小，洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml

14、） 心肌缺血缺氧时中毒剂量更小 低钠低钾低镁易引起中毒 肾功能不全也是引起中毒的原因 心血管药物如胺碘酮、异博定、阿司匹林等降低地高辛肾排泄率而致中毒 各类心律失常,洋地黄中毒及其处理,2020/9/25,Liao YH,35,抗肾素-血管紧张素系统药物,1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 作用：扩张血管、抑制醛固酮、抑制交感神经兴奋性、改善心室及血管重构 2、醛固酮拮抗剂 抑制心血管重构，改善心衰预后 3、血管紧张素II受体拮抗剂,2020/9/25,Liao YH,36,血管紧张素转换酶抑制剂(类，A级) 用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。

15、 从极小剂量开始，如能耐受则每隔12周剂量加倍，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。 起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30 一50为异常反应，ACEI应减量或停用。 应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5mmol/l，应停用ACEI。,2020/9/25,Liao YH,37,ACEI禁忌证： 对ACEI曾有致命性不良反应（如严重血管性水肿）、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。 慎用： 双侧肾动脉狭窄 血肌酐水平显著升高266umol/L 高血钾症(5.5mmol/l) 低血

16、压(收缩压90 mmHg)，经处理待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。 左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。,2020/9/25,Liao YH,38,醛固酮受体拮抗剂 (类，B级),适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。 应用方法为螺内酯起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d,酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L。 一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。,2020/9/25,Liao YH,39,受体阻滞剂(类，A级),所有慢性收缩性心衰、NYHA II一级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHA I级的患者(LVEF40)，均必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能