《（优质医学）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（优质医学）心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心脏瓣膜选择及心脏瓣膜置换术后抗凝,1,引言,目前有多种机械和生物瓣可供术者选择。选择患者最合适的人造辫膜有时很困难，因为现有瓣膜没有一种最好的可以适用于所有患者和病情的瓣膜，但对于某一特定患者总可以找到一款最合适的瓣膜。 瓣膜的选择首先要决定是选择机械瓣还是生物瓣，至于机械瓣与生物瓣类型的选择则是次要的。对于拟行瓣膜置换术的特定患者，需比较机械瓣、生物瓣、同种瓣或自体瓣的优缺点后再决定选用何种瓣膜。,2,机械瓣、生物瓣、同种瓣和自体瓣的优缺点,现代机械瓣的优点是可终身使用，无磨损及结构破坏。其主要要缺点是需终生抗凝治疗。抗凝治疗可引起出血，如患者合井严重创伤，需行手术治疗或合并有抗凝禁忌的疾
2、病时处理常较困难。目前出血井发症的发生率已经有所降低，原因是主动脉瓣膜置换术后患者只需维持较低的国际标淮化比值（INR）。将来可望有更安全的抗凝药物问世，且随着自我监控与管理的推广应用，抗凝治疗将更加安全。,3,生物瓣的主要优点是术后不需终身抗凝治疗。如无其他抗凝需要，抗凝治疗可在主动脉瓣膜移植后的3个月停止，患者只需服用抗血小板聚集药物即可。近年来，短期抗凝治疗的必要性仍存在争议。许多学者认为用生物瓣进行主动脉瓣置换后不必抗凝治疗，这种观点被越来越多的研究证实。因此，如无其他抗凝需要，患者术后住院期间肝素化，而后给予抗血小板聚集药物治疗是公认的治疗方案。,4,生物瓣的最主要缺点是其长期功能状
3、态的不稳定性。持续的退行性变使瓣叶钙化变硬、从而导致瓣膜功能障碍。少数生物瓣的瓣叶甚至可从瓣架上撕脱。基于上述原因，生物瓣在使用一定时间后会发生明显狭窄和或)反流，进而导致血流动力学紊乱。因此，原则上老年人和具有合并症的患者出现生物瓣功能障碍时需再次手术治疗。 生物瓣退行性变的进展主要与患者年龄及瓣叶的压力负荷有关。儿童患行瓣膜退行性变发展快，在术后的4年与6年，瓣膜衰败率分别为50%和80%。,5,瓣膜置换装置选择的影响因素,1、年龄 建议优先选用生物瓣而非机械瓣的年龄界限是60一70岁(多数指南建议为65岁)。将年龄界限上移到65岁以上的原因是考虑80岁及具有多种合并症的老年患者再次手术的
4、高风险。相反，把年龄上限控制在65岁以下是基于目前采用的抗退行性变处理方法可以确保现代组织瓣膜更长的耐久性。经抗退行性变处理的生物瓣膜的应用始干20世纪90年代中期，因此，在未来数年内将得到相关研究的准确数据，用于证实经抗退行性变处理的组织瓣膜的临床应用价值。目前，多数指南认为，65岁以上主动脉瓣病变患者和70岁以上二尖瓣病变患者应使用组织瓣膜。,6,心肌保护及围术期监护的进展降低了组织瓣膜衰败再次手术的风险。例如，一位73岁无合并症的男性患者其再次手术的死亡率为5%（简易附加欧洲心脏手术风险评估系统)或9%（全逻辑欧洲心胜手术风险评估系统)。50岁以下的患者如采用经抗退行性变处理的组织瓣膜，
5、则术后15一20年可能需接受再次手术。目前尚不清楚组织瓣膜再次手术的风险与机械瓣膜长期抗凝治疗1 5- 20年累积的风险孰高孰低。很多此类患者在组织瓣膜置换术后一定时间内产生的多种合并症会增加再次手术的风险。,7,2、对于抗凝治疗的态度 患者对抗凝治疗的态度是决定瓣膜选择的关键。对于具有抗凝治疗禁忌证和不能保证有效抗凝治疗的患者（如依从性差的患者、酗酒者、拒绝服药的患者，来自发展中国家的患者，生活困难或无法得到医疗保障的患者)应当使用组织瓣膜。另一方面，对于因其他医学原因一直进行长期抗凝治疗的患者机械瓣膜则是合适的选择。,8,3、瓣环的大小和质量 患者自身瓣环的大小和质最也会影响瓣膜置换时最佳
6、瓣膜的选择。对于严重钙化、僵硬、粗糙的瓣环，最好选择缝环宽大柔软的瓣膜，以便使移植瓣膜可与不平顺的瓣环相服贴。如自身瓣膜或人造瓣膜心内膜炎致瓣环破损，则应选用同种异体主动脉瓣。据文献报道，与机械辫膜和生物瓣膜相比，同种异体瓣膜发生感染的概率更低。另外，很多作者报道人造瓣膜或生物瓣膜也可取得相似的结果。事实上，只有5%的患者在心内膜感染时植入了同种异体瓣膜。如感染性心内膜炎时瓣环病变不严重，在切除瓣膜及赞生物、仔细清除感染组织及瓣环抗感染处理后，可植入人造瓣膜或生物瓣膜。然而，一旦感染致瓣环破坏或形成瓣周脓肿，则宜选用同种异体瓣膜行主动脉置换。活动性心内膜炎合并瓣周脓肿时，植入无支架生物瓣膜是除
7、同种异体瓣膜外另一较好的选择。,9,对于小主动脉瓣环和大体表面积的患者，主动脉瓣环的大小具有重要作用，必须选择具有最大有效瓣膜面积的瓣膜以避免患者一植入瓣膜不匹配。患者与植入瓣膜不匹配是指相对于患者体表面积而言，有效瓣口面积过小。患者一植入瓣膜不匹配在血流动力学上表现为跨瓣压差增大、术后左心室逐渐肥厚和较高的手术病死率(特别是左心室严重肥厚的患者）。,10,当有效瓣口而积指数小于0.85cm2/m2时为患者一植入瓣膜明显不匹配，当指数小于0.65cm2/m2为严重不匹配。在植入人造主动脉瓣时应尽量避免患者植人瓣膜不匹配。针对小主动脉瓣环设计的现代主动脉机械瓣膜与带支架生物辫膜相比，具有较大的瓣
8、口面积。因此，有时一些本应使用生物瓣膜的小主动脉瓣环的老年患者不得不植入机械瓣膜。近年来，为环上植入设计的生物瓣膜其有效瓣口面积几乎与机械瓣膜相当，因此，对于老年和具有多合井症患者，植入无支架生物辫膜因手术时间长、技术要求高而带来的手术风险在降低。,11,4、血栓栓塞的风险 血栓栓寒的危险因素有心房纤颤、巨大左心房（直径大于55mm)、血栓栓寒病史、左心房内血栓和有血栓的心肌梗死后左心室功能障碍等。这此危险因素的存在决定了长期抗凝治疗的必要性，此类患者应当植入机械瓣膜。如仅有心房纤颇，可以通过射频消融或冷冻治疗等外科技术消除，手木成功率为75%左右，对于65一70岁以上的老年患者可植入生物瓣膜
9、。,12,5、妊娠 对于有生育要求的妇女，瓣膜的选择至关重要。植入生物瓣膜的患考可以妊娠，但需注意两点。首先，母亲不可避免地面临因生物瓣膜早期退行性变而需再次手术的风险。其次，有报道指出可能会发生预期的奸娠没能实现，而在后来生物瓣膜退行性变引起严重的瓣膜疾病时才怀孕的情况。,13,对于年轻女性患者来说，植入机械瓣膜是最合理和最佳的选择。然而，奸娠期间的抗凝治疗却会产生很多问题。妊娠6-12周使用华法林可能会导致5%-10%的胎儿患华法林综合征(胚胎病)。为了避免这种严重疾病，妊娠6一12周（最初3个月）应停用华法林而使用肝素作为替代药物。妊娠的第4一6个月继续使用华法林是安全的。随后在妊娠的第
10、36周应再次应用肝素来林代华法林。在华法林用量不超过5 mg/ d即可达到要求的INR水平时，患华法林综合征的危险很小。在这种情况下，在整个妊娠过程中都可使用华法林，至妊娠第36周再用肝素进行替代。,14,妊娠期间全程使用肝素对婴儿来说是安全的，但对于母亲却存在危险，因此不推荐。,15,6、其他因素 患者合并需要长期抗凝治疗或禁忌长期抗凝治疗的疾病时，将直接影响机械瓣膜和生物瓣膜的选择。如合并慢性肾功能衰竭则会加速组织瓣膜瓣叶退行性变。故此类患者应选择植入机械瓣膜(预期寿命较短者除外）。,16,植入瓣膜的位置亦影响瓣膜的选择。生物瓣膜的变性速度主要与患者年龄及压力负荷相关。二尖瓣压力负荷最大，
11、因此对于二尖瓣组织瓣膜植入的年龄限制应当比主动脉瓣组织瓣膜植人的年龄限制至少晚5年。肺动脉瓣与三尖瓣的压力负荷最小，这此位置的辫膜置换相对较少，一般推荐在三尖瓣植入异种生物瓣膜，在肺动脉瓣植入异种生物瓣膜或同种瓣膜。三尖瓣植入异种生物瓣膜后可将起搏器导线置入右心室(而机械瓣膜则不能)。机械瓣膜在右心低压循环中可能发生血栓。,17,由于年龄或严重合井症预期寿命在10年以内的患者，其瓣膜的选择受预期寿命的影响，此时应优先选用异种生物瓣膜。 因异种生物瓣膜早期衰败再次手术，推荐选用机械瓣膜。生物瓣膜血栓栓塞风险极低，机械瓣膜置换后抗凝治疗发生血栓时可以考虑选用异种生物僻膜。如患者既往已行一个机械瓣膜
12、置换而进行长期抗凝治疗，那么再次换瓣时(主动脉瓣或者二尖瓣也该选择机械瓣膜）。,18,心脏瓣膜置换术后为什么需要抗凝,由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。 换生物瓣者术后一般只需要抗凝三个月，有心房纤颤者需抗凝6个月；而换机械瓣者则需终生抗凝。,19,如何选择抗凝药物,香豆素类药（华法林） 抗血小板类药（潘生丁、阿司匹林等） 肝素/低分子肝素 凝血酶抑制剂（西米拉坦）,20,华法林作用机制,华法林为维生素K拮抗
13、剂，它能妨碍维生素K参与、四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的-羧化作用。 使用华法林后，肝脏仅能合成、四种凝血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗凝作用，只在体内有效。 华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子、耗竭后才能出现。华法林口服后3648h起效，而完全发挥抗凝作用需要7296h。一次给药抗凝作用可维持34d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复,21,药代动力学,胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。 消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白（主要是白蛋白）结合
14、，在肝脏中储积。 华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用；主要通过肾脏排除（很少部分进入胆汁），只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。,22,选择华法令给药方案,通常于术后第1天或第2天病人能进食时开始给药 饱和量给药法：5mg/天3，测INR，改维持量 维持量给药法：2.5mg/天3，测INR，调整用量 本科用法：5mg,2.5mg,2.5mg,23,选择华法令给药方案,对于术后不能早期进食的病人，术后第2天开始使用肝素抗凝，每次按0.5mg/kg静脉推注，每46小时一次。待病人可进食后，再开始口服华法林同前 对于瓣膜置换术后采用华法林抗凝治疗后
15、仍有血栓形成，华法林抵抗，或服用较大剂量华法林（5mg/d），PT/INR仍不能达到目标范围者，可在使用华法林抗凝的基础上，加用抗血小板药物，如阿司匹林。对此类病人常规加用阿司匹林100mg/d口服。,24,华法林抗凝监测及标准,PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖凝血因子（、）的减少，但PT检验过程中因试剂、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。 PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比值=患者PT值/正常对照PT值,25,INR （International normalized ra
16、tio）：国际标准化比率,INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI ISI:国际敏感度指数（International sensitivity index）：标定凝血激酶试剂活性 INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标,26,INR监测存在的一些问题,INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI），以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（ INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出）。,27,其他监测手段,30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围内，寻找更准确的抗凝监测指标： 定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 血浆蛋白c及S D-二聚体检测 FDP片段检测,28,美国瓣膜
