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1、手术后慢性疼痛的防治,1,西班牙15家医院1675例患者的调查显示： 在接受调查时的疼痛患者比例为48.5%，在住院期间的疼痛率62,患者的疼痛常被忽视或低估,Vallano A, et al. Eur J Pain. 2006 Jan 12; Epub ahead of print,2,意大利20家医院4523例患者：在调查时的疼痛患者比例高达91.2%,患者的疼痛常被忽视或低估,Visentin M, et al. Eur J Pain. 2005;9(1):61-7.,3,患者的疼痛常被忽视或低估,德国一家教学医院561例患者,在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85为中重度疼痛,Str
2、ohbuecker B, et al. J Pain Symptom Manage. 2005;29(5):498-506.,4,法国一家教学医院998例患者：调查前的24小时内疼痛患者的比例为55，仅有16的患者在调查时疼痛缓解,患者的疼痛常被忽视或低估,Salomon L, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;24(6):586-92.,5,西班牙 意大利 德 国 法 国 62% 69.7% 50% 55% 中国人遭受疼痛折磨的状况如何 ? ! 传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免） 经济条件（忍痛治病） 医疗条件(无痛技术、人力、物力） 医务人员认知度(
3、所有疼痛均无益无论是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗),6,疼痛对机体的不利影响,血栓形成 心肺并发症 ICU和住院时间延长 病人满意度下降 小儿行为改变 转为慢性疼痛,7,2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是基本的人权 美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度,消除疼痛是人的基本权利,8,“走向无痛医院”国际性运动,1992年，加拿大蒙特利尔的St. Luc医院率先开展了营造无痛医院环境：一项改善医院患者疼痛控制的计划，即“Toward a Pain Free Hospita
4、l”计划 “Toward a Pain Free Hospital”在WHO泛太平洋分支机构的官方支持和国际镇痛协会的协调下向全球其他国家不断拓展,Besner G, Rapin CH. J Palliat Care. 1993;9(1):51-2. Visentin M, Tasso S. ww.univie.ac.at/,9,国际镇痛协会International Association “Together Against Pain”,1997年4月在瑞士日内瓦创建，旨在： 缓解患者疼痛，改善总体生活质量 鼓励各个国家和地区的疼痛缓解运动 积极交流，广泛宣传和推广这些运动 通过有效的培训提
5、高医务人员的认知和业务水平 提高患者及其家属对缓解疼痛的认知度 积极评估这些运动的有效性,www.sans-douleur.ch,10,国际镇痛协会的运动,“Cancer without pain”,www.sans-douleur.ch,“Towards a pain-free hospital”,“Towards a pain-free environment”,11,“走向无痛医院”运动的开展,比利时,瑞士,加拿大,民主刚果,法国,西班牙,意大利,www.sans-douleur.ch,12,麻醉科开展无痛医院的核心技术（一）,静脉麻醉：新型药物的诞生，麻醉监护，给药技术的智能化，静脉麻
6、醉日趋成熟 丙泊酚：新型短效静脉麻醉药，具有麻醉深度易于控制，起效快速而平稳、苏醒迅速而完全、无明显蓄积作用等优点 靶控输注技术：静脉麻醉操作更为方便，易控 适用于： 无痛人流、无痛牙科、日间手术、无痛内镜检查等,13,麻醉科开展无痛医院的核心技术（二）,硬膜外麻醉：具有高效低毒、感觉和运动阻滞分离的新型长效局麻药,促进了硬膜外麻醉在无痛项目中的应用 罗哌卡因：CNS及心脏毒性小于布比卡因，低浓度用于硬膜外镇痛产生有效镇痛的同时对运动神经阻滞很小，使得“可行走式硬膜外镇痛”成为可能 适用于： 无痛分娩、术后镇痛等,14,麻醉科开展无痛医院的核心技术（三）,表面麻醉：许多接受浅表皮肤手术的患者常
7、在无麻醉状态下进行手术，忍受巨大的痛苦，采用高效的表面麻醉剂有助于提高患者治疗的依从性 利多卡因和丙胺卡因合剂（恩纳）：正常皮肤麻醉深度为5mm，在粘膜、外生殖器、患病皮肤的起效时间为5-40min 适用于： 无痛美容、无痛静脉穿刺、无痛尖锐湿疣治疗、儿童无痛传染性软疣刮除术等,15,无痛医院需要开展的项目,一、无痛内窥镜检查 无痛胃镜、无痛肠镜、无痛宫腔镜、无痛ERCP、无痛纤支镜、无痛膀胱镜 二、无痛人流 三、无痛分娩 四、无痛牙科 五、晚期癌症止痛（临终关怀） 六、术后镇痛 七、慢性疼痛的治疗 八、其他,16,但是：手术后持续性疼痛？,预防？ 治疗？,17,57,51,42,34,30,
8、0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术前患者关心的问题,18,各种手术术后慢性疼痛情况,乳腺切除20-30%,冠脉搭桥30-50%,侧开胸30-40%,疝修补10%，1996 31% ，2003,截肢30-50%,术后慢性疼痛很少被列入被告知的术后并发症！,Live with it!,Henrik Kehlet Lancet 2006; 367: 161825 ANNAL of Surgery 2006： 244 ：212-219,髋关节、骨盆28-48%,19,什么是术后持续疼痛
9、综合征 IASP1999,手术操作后引发的与术前不同的疼痛； 持续至少2个月； 排除疼痛的其他诱因如慢性感染或持续的恶性疾病。 普通手术发生率为1050%，其中重度疼痛为2-10%,Henrik Kehlet Lancet 2006; 367: 161825,20,冠脉搭桥术后慢性疼痛发生情况,术后新发PCP： 149/455 (32.7%) 中度以上疼痛：28.4% 无痛： 223 (49.0%) 疼痛影响患者生活：32.9% 疼痛影响患者情绪：38.2% 相关危险因素：女性、BMI25,李雪 冯艺 中国疼痛医学杂志2007；13（3）：148,没有一例患者因为疼痛就诊！,21,病生理基础,
10、中枢敏化 炎症IL6、TNF、COX2、PGE 周围神经损伤兴奋与抑制失衡兴奋性和抑制性神经元坏死，神经重塑 NGF水平,Yi Feng, Hui Ju The Journal of Pain 2008;9(1):45-52 Henrik Kehlet Lancet 2006; 367: 161825,22,nave,C28+,坐骨神经冷冻后脊髓背角神经元内NGF 表达,28 d after cryoneurolysis,23,NGF 27kD GAPDH 36kD,C28+组大鼠脊髓背角的NGF含量显著高于C28-组大鼠，P 0.05。,C28- C28- C28- C28- C28+ C2
11、8+ C28+ C28+,结 果,24,手术创伤应激后超敏反应,25,当重度疼痛超过24h以上就会发生神经重塑使神经系统结构和功能发生变化1,2 当疼痛超过一年，大多数患者会出现抑郁、焦虑3,4,1. P M Arnstein, Journal of Neuroscience Nursing 1997：179-186; 2. T J Coderre , Pain 1993：259-284. 3. W E Broadhead JAMA 1990(264) 2524-2528; 4. L S Hitchcock Journal of Pain and Symptom Management 1994
12、(9) 312-318,26,术后慢性疼痛的发生,PGE、COX2、 IL-6、TNF 、 substance P,伤口,脊髓,大脑,疼痛,感觉神经元兴奋性、反应性,伤害性感受器兴奋性、阈值,C纤维,A纤维,外周敏化,中枢敏化,27,相关危险因素,术前合并疼痛 手术部位-侧开胸、胸骨切开、大的截肢 神经损伤程度- 与术后慢性疼痛强度相关 术后疼痛强度 术后近期镇痛药使用量 再次手术 社会、经济、心理因素:焦虑、抑郁、低收入 先天因素？,Benedetti F J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 84147. Edward Shipton ANZ j Surg
13、 2008;78:548,28,主要表现,自发痛、痛觉过敏和痛觉超敏， 其中1/3患者的疼痛可影响情绪； 乳腺切除幻痛、瘢痕痛和神经病理性疼痛； 截肢术后残肢痛和幻肢痛，有时患者很难区别幻肢痛、残肢痛和其他异常感觉。 开胸术后 触诱发痛、感觉缺失、痛觉过敏,29,神经病理性与炎症性疼痛,30,神经病理性疼痛诊断依据,外周或中枢神经支配区出现的疼痛 相关神经系统病变或损伤 疼痛区域感觉部分或完全丧失 特异检查证实外科证据、影像、临床神经生理、活检,上述条件必须同时具备！,自评估筛查问卷：PD 问卷、S-LANSS Bruce J Pain 2003;104:265-273,31,围麻醉期的预防措
14、施,积极、多模式、围术期全程镇痛 神经阻滞镇痛 NSAIDs:预防作用优于治疗作用 协同镇痛药:抗惊厥药、抗抑郁药 NMDA受体拮抗剂 减少神经损伤 操作轻柔、神经保护及处理、腔镜微创手术*、前哨淋巴结活检替代腋窝清扫 减少不必要手术,*胸腔镜除外,时机和时间都很重要！,32,围术期镇痛治疗时机与超敏,建议：为减轻中枢敏化，维持尽可能长时间的镇痛治疗 仅仅超前镇痛达不到预防的效果！,33,术后镇痛对慢性疼痛的影响,18项Meta分析和系统分析证据不足，不能肯定也不否认其积极作用 100例样本，设计严谨的对照研究结果表明是有益的 神经冷冻镇痛会加重术后慢性疼痛！,内脏神经对中枢敏化对作用不容忽视
15、！,34,神经冷冻镇痛术有可能加重术后慢性疼痛,Chronic pain,E C,Ju Hui, Yi Feng EUROPEAN JOURNAL OF PAIN 2008:12:378-384,35,神经冷冻镇痛术有可能加重术后慢性疼痛,Ju Hui, Yi Feng EUROPEAN JOURNAL OF PAIN 2008:12:378-384,36,术后慢性疼痛的治疗,阿片类药物 协同镇痛药 TCA（阿米替林）、抗惊厥药（加巴喷丁） 鞘内注射 介入： 脊神经电刺激 外周神经射频有可能加重病情！ NMDA拮抗剂效果不理想,37,NSAID的应用,COX2抑制剂只在急性期有较好的协同镇痛作
16、用，一旦发展成神经病理性疼痛则无效果！,Broom et al, Poster (756.7) presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscience,38,床旁神经学检查,药物治疗,评估疼痛强度,术后慢性疼痛,出院后随访,TCA和抗惊厥药作 阿片,介入治疗脊髓电刺激、PRF?,39,我们对慢性疼痛了解多少？,40,病例介绍,女性 48岁 开胸食道手术 持续逐渐加重的切口处疼痛，范围为3个肋间神经支配区 痛觉过敏、自发痛、痛觉异常，7-8分 肋间神经阻滞后暂时完全缓解，行射频热凝，加巴喷丁泰勒宁治疗 稍缓解，患者不满意转院 外院神经阻滞、激素、再次射频、臭氧治疗，疼痛加重，范围扩大到单侧前胸5个肋间 抑郁、焦虑、体重减轻 准备切神经，被制止 抗抑郁药、局部利多卡因、辣椒碱，加巴喷丁2400mg/天
