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1、颅神经解剖及定位诊断,1,颅神经的一般特点:,颅神经共有12对,习惯上用罗马字来表示。 第和第对颅神经在颅内部分是二级和三级神经元纤维,其它10对颅神经均与在脑干内的神经核团联系。运动核团在脑干的中间,而感觉核团在外侧 (因为脊髓向脑干延续后,其后方裂开向两侧)。,2,感觉神经(第, 对颅神经为特殊感觉神经); 运动神经(第, 对为纯运动神经); 混和神经(第、); 第、对颅神经含有付交感纤维。,3. 十二对颅神经可大致分为三种类型:,3,除了面神经核下半部分和舌下神经核接受对侧皮质脑干束的支配外,其余均接受双侧皮质脑干束的支配。 第、 颅神经核团位于中脑; 第、 颅神经核团位于桥脑; 第、
2、、 颅神经核团位于延髓。,4,颅神经图,5, 嗅神经,Olfactory nerve,6,解剖学 Anatomy,嗅细胞(第一级神经元) 嗅神经 嗅球(第二级神经元) 嗅束 嗅三角(第三级神经元): 外侧嗅纹-海马沟,海马回前部,杏仁核(嗅中枢); 中间嗅纹-前穿质 内侧嗅纹-胼质体下回(与面神经核,缰核,灰结节,乳头体等联系形成嗅觉与食欲有关的反射弧),7,嗅神经图,8,9,临床表现 Clinical manifestation,嗅觉减退或嗅觉缺失(hyposmia or anosmia): 嗅幻觉(olfactory hallucination ):癫痫的精神运动性发作(沟回发作)。 福斯
3、特肯尼迪综合征(Foster-Kennedy Syndrom):,10, 视神经,Optic nerve,11,12,13,光反射径路(light reflex):,14,临床表现 Clinical manifestion,15,1.视力障碍及视野缺损:,不同类型的视野缺损具有很大的定位价值 视神经（optic nerve）： 视交叉（optic chiasma）： 视束（optic tract）： 视放射（optic radiation）：,16,不同类型的视野缺损具有很大的定位价值,17,2.视乳头的异常,视乳头水肿（papilledema）： 视神经萎缩（optic atropy）：,1
4、8,正常视乳头,19,视乳头水肿的鉴别（1）,20,视乳头水肿的鉴别（2）,21,papilledema1,22,23,24,25,26,27,28,原发性和继发性视神经萎缩的鉴别,29,30,31,. 动眼、 .滑车、 .外展神经,Oculomotor N. Trochlear N. Abducens N.,32,解剖 Anatomy,33,34,35,36,37,临床表现（clinical manifestation）,眼肌麻痹 复视 瞳孔改变,38,眼肌麻痹（ophthalmoplegia）,1. 周围性眼肌麻痹： 动眼神经麻痹 （paralysis of oculomotor nerv
5、e ）: 上睑下垂，复视，瞳孔散大，眼球呈外斜位，眼球不能向上、内活动，向下运动也受到限制，光反射和调节辅助反射消失。,39,dysjmb,40,滑车神经麻痹（ paralysis of trochlear nerve ）： 患者主诉下楼梯不能，复视，眼球向外下活动不能。,41,外展神经麻痹（ paralysis of abducens nerve ）： 眼球不能向外展，复视。,42,43,2. 核性眼肌麻痹 (Nuclear ophthalmoplegia):,除外展神经外，动眼、滑车神经的核性麻痹都是双侧性，但不对称。 多合并有邻近组织的损害。 选择性地只损害一部分眼肌功能，产生分离性眼肌
6、麻痹。 常合并长束损害的体征（锥体束、脊丘束）。,44,3. 核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmoplegia):,由于病变发生在内侧纵束内的核上性病变所造成的， 脑干的内侧纵束支配眼球的水平性同向运动，发生病变后，当一眼外展时另一眼不能内收，但双眼内聚正常，见于M.S.。,45,46,一个半综合征 (one and a half syndrome),47,4. 核上性眼肌麻痹(Supranuclear ophthalmoplegia):,(1) 两眼同向凝视中枢: 桥脑凝视中枢：受破坏时，两眼不能向病灶侧凝视而转向对侧， 即注视自己瘫痪肢体，常是持久性的。 大脑凝视中
7、枢：破坏性病灶，两眼不能转向对侧，即双眼向病灶侧注视，常是暂时性的数天内可恢复。刺激性病灶，两眼偏向病灶的对侧(癫痫)。,48,49,(2) 上丘同向凝视中枢: 上丘的破坏性病变: 引起两眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征 （Parinaud Syndrome）。 上丘的刺激性病变：则表现为眼球发作性的转向上方，称动眼危象。,50,51,复视(Diplopia):瞳孔(Pupils):,52,(1) 瞳孔散大(Pupil dilation；Mydriasis):,动眼神经麻痹，阿托品中毒，视神经完全损害，暗室里。,53,(2) 瞳孔缩小(miosis)：,有机磷中毒；吗啡、安定中毒；糖尿病；动
8、脉硬化；老年人等；脑桥出血时患者瞳孔呈针尖样大小(pin point size of pupils)。,54,霍纳征（Horner sign）:,表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，同侧面部无汗。见于颈上交感神经径路损害或脑干网状结构的交感纤维损害。,55,56,光反射通路中任意病变均可引起反射消失。传入是视神经，传出是动眼神经。视觉通路中外侧膝状体以后的病变其光反射不受影响。,（3）光反射(light reflex)：,57,58,会聚不能见于帕金森病和中脑病变；缩瞳反应丧失见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎症。,（4）调节反射（accommodation reflex）:,59,abse
9、nce of light reflex and normal accommodation reflex. 见于神经梅毒，偶见M.S 或眼部带状疱疹等。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。,阿罗瞳孔（Argyll- Robertson pupil）:,60,61,Right dilated pupil,Right pupil has no light reflex. The arrow represents the light.,Pupils react to accommodation,Argyll-Robertsons pupil:,62,常犯一侧，瞳孔散大，又称为强直性瞳孔。,（5）艾迪氏
10、瞳孔（Adies pupils）：,63,64,. 三叉神经Trigeminal Nerve,解剖生理,65,三叉神经传导通路,66,67,临床表现 Clinical manifestation,68,感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离; 运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩; 角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑);,69,核性和核下性三叉神经损害的区别,70,71,.面神经Facial Nerve,解剖生理,72,73,Clinical manifestation,74,1.中
11、枢性面瘫： 眼裂以下表情肌瘫痪，程度比周围性面瘫轻，常伴有同侧肢体中枢性瘫痪。 2.周围性面瘫： 皱额、抬眉不能，额纹消失，眼睑闭合不全，示齿口角向健侧歪斜，鼓腮吹气不能，眨眼动作减少，同侧舌前2/3味觉丧失，唾液分泌减少。,75,周围性面瘫在不同受损平面有不同的临床表现,(1)面神经核的病变: (2) 面神经位于脑桥髓内根丝的病变：,76,77,Millard-Gubler Syndrom：脑桥一侧病变时可引起同侧面神经和展神经麻痹，对侧肢体中枢性瘫痪，称米勒德-克贝莱综合征。 Fovilles syndrom:一侧周围性面瘫,无展神经麻痹,两眼不能向病侧同向运动( 脑桥凝视中枢受损),对侧
12、偏瘫和偏麻(锥体束和内侧丘系受损), 多见于基底动脉深穿支闭塞引起的脑桥梗塞。,78,(3)面神经髓外根丝的病变: (4)面神经管内的病变：膝状神经节带状疱疹 Hunts syndrom:一侧面神经麻痹，伴有外耳道疼痛和疱疹时，提示膝状神经节带状疱疹病毒感染，称亨特氏综合征。 (5)茎乳孔以下病变:,79,80,.位听神经 Auditory Nerve,解剖生理,81,耳蜗神经（Cochlear Nerve）：,82,83,前庭神经（Vestibular Nerve:）：,84,85,Clinical manifestation,86,Cochlear nerve lesion:,耳鸣、听觉过
13、敏及听幻觉: 听力减退或丧失:,87,传导性耳聋与感音性耳聋的鉴别诊断,88,89,Vestibular nerve lesion：,1. 眩晕 Vertigo: 眩晕是一种自身或外界物体的运动幻觉。 平衡三联：视觉系统 深感觉系统 前庭系统,90,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别诊断,91,92,93,眼震（Nystagmus）:,94,. 舌咽神经、 .迷走神经,Glossopharynger Nerve and Vagus Nerve,95,图p131,96,Glossopharynger Nerve:,97,图p132,98,Vagus Nerve:,99,Clinical manifes
14、tation,100,一侧舌咽、迷走N受损，当发啊音时悬雍垂偏向健侧，患侧软腭上举不能， 发音时声音嘶哑有鼻音，吞咽困难，饮水返呛，咽反射减弱或消失。,101,102,舌咽、迷走神经受双侧皮质脑干束的支配，一侧中枢性病变不会产生症状，只有在双侧皮质脑干束受损或核性、核下性病变时才会出现症状。,103,球麻痹又称延髓麻痹，分为真性球麻痹；假性球麻痹和肌源性球麻痹。主要表现为吞咽困难和构音障碍。,104,三种球麻痹的鉴别诊断,105,. 副神经Spinal accessory Nerve,106,解剖生理,107,108,Clinical manifestation,1.一侧副神经受损，转颈耸肩不
15、能。 2.颈静脉孔综合征：,颅神经同时受累。 3.双侧皮层支配，一侧中枢性病变不出现症状。,109,. 舌下神经Hypoglossal Nerve,110,解剖生理：,111,图p139,112,Clinical manifestation,1.一侧舌下神经受损，伸舌偏向患侧，伴舌肌萎缩和舌肌纤颤。 2.舌下神经受损分为中枢性和周围性。,113,中枢性与周围性舌下神经受损的鉴别诊断,114,ssjsh,115,Webers syndrome： 同侧动眼神经受损, 对侧中枢性面、舌及肢体瘫。,116,图p38,117,Millard Gubler syndrom： 同侧展、面神经周围性瘫, 对侧肢体瘫。 Foville syndrome：病灶侧外展神经麻痹，双眼向病灶侧凝视麻痹，对侧肢体瘫。,118,图p37,119,延髓：,Wallenbergs syndrome：同侧、颅神经麻痹，交叉性感觉障碍，同侧共济失调，同侧霍纳征。 Jackson syndrome：病灶侧周围性舌下神经瘫，对侧肢体瘫。见于延髓前部橄榄体内侧病变。,120,图p35,121,
