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1、,中枢神经系统脱髓鞘疾病,Demyelinating Diseases of the Central Nervous System,1,1. 什么是脱髓鞘病 2. 多发性硬化的诊断标准 3. 同心圆硬化的临床及影像特点 4. 播散性脑脊髓炎的临床特点 5. 异染性脑白质营养不良的诊断要点,本章重点,2,髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜，它是由髓鞘形成细胞的细胞膜组成。 中枢神经髓鞘形成细胞: 少突胶质细胞 周围神经髓鞘形成细胞: 施万细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成 或两眼先后受累 发病较急, 常缓解-复发, 数周后可恢复,26,3. 常见的症状体征,临床表现,(5) 半数病
2、例共济失调, Charcot三主征(眼震意向 震颤吟诗样语言), 仅见于部分晚期患者,(4) 半数患者感觉障碍, 包括深感觉障碍 60mg/d, 40mg/d, 各5d, 每5d减10mg, 1疗程46w(发作较轻病人),(1) 皮质类固醇,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,51,IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效,IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为RR-MS推荐用 药批准在美国&欧洲上市,IFN- b1a与人类生理性IFN-b结构基本无差异 IFN-b1b缺少一个糖基, 17位由丝氨酸取代半胱氨酸,免疫调节
3、作用 抑制细胞免疫,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,52,耐受性较好 发生残疾较轻,IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作MS: 22mg & 44mg, 皮下注射, 12次/w,IFN-b1a (Rebif)确诊的RRMS: 22mg, 23次/w,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,53,IFN-b1b可引起注射部位红肿触痛, 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度白细胞减少&贫血, 妊娠应立即停药,IFN-b1a & IFN-b1b 通常需持续用药2年以上 用药3年疗效下降,IFN-b1a可引起注射部位红肿疼痛肝
4、功能损害, 严重过敏反应如呼吸困难,常见副作用: 流感样症状 持续2448h, 23mon后通常不再发生,(2) b-干扰素疗法,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,54,0.4g/(kgd)35d 降低RRMS复发率疗效肯定 宜复发早期应用 根据病情加强治疗1次/mon, 0.4g/(kgd), 连续36mon,(3) 大剂量免疫球蛋白静脉输注(IVIg),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,55,23mg/(kgd)p.o 可降低MS复发率 不影响残疾的进展,(4) 硫唑嘌呤(azathioprine),治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,56,国
5、际MS协会推荐,(5) 醋酸格拉太咪尔(Glatiramer acetate),是人工合成的亲&力天然MBP的无毒类似物 可作为IFN-b治疗RR-MS的替代疗法,20mg/次/d, 皮下注射,注射部位可产生红斑, 约15%病人注射后出现 暂时性面红呼吸困难胸闷心悸&焦虑等,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,Glatiramer acetate & IFN-b 作为MS复发期首选治疗,57,（6）造血干细胞移植：造血干细胞移植治疗的原理是进行免疫重建，使中枢神经系统对免疫耐受，达到治疗目的，但只有在其他治疗无效时才考虑使用,治疗,1. 药物治疗,复发-缓解(R-R)型MS,58
6、,治疗方法尚不成熟, 皮质类固醇无效,可显著减轻病情恶化, 继发进展型疗效尤佳 临床中等疗效时毒性很小,可抑制细胞&体液免疫, 具有抗炎作用 慢性进展型+中-重度残疾MS患者,MTX 每周7.5mg, po, 治疗2年,(1) 氨甲蝶呤(methotrexate, MTX),治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,59,环磷酰胺 宜用于MTX治疗无效的快速进展型MS,(2) 抗肿瘤药 硫唑嘌呤(azathioprine) 环磷酰胺(cyclophosphamide) 可拉屈滨(cladribine) 米托蒽醌(mitoxantrone),有助于终止SP型MS进展,治疗,1. 药物治疗,继
7、发进展(SP)型MS,60,剂量2.5mg/(kgd)之内, 5mg/(kgd)易发生肾中毒, 需监测血清肌酐水平(1.3mg/dl), 分23次, p.o 84%的患者出现肾脏毒性, 高血压常见,(3) 环孢霉素A (cyclosporine A),强力免疫抑制药, 可延迟完全致残时间,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,61,最近临床及MRI研究提示 可降低SP型MS病情进展,(4) IFN-b1b(及可能IFN-b1a),确诊SPMS 可用IFN-b1a(Rebif)44mg, 23次/w, 皮下注射,治疗,1. 药物治疗,继发进展(SP)型MS,62,血浆置换对暴发病例有用
8、随机对照试验显示, 慢性病例疗效不佳,特异性免疫调节治疗无效 主要是对症治疗,治疗,1. 药物治疗,原发进展型MS,63,疲劳是常见主诉, 金刚烷胺(100mg, 晨&午po) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(氟西汀西酞普兰),(1) 运动&物理治疗,保证足够的卧床休息 避免过劳, 尤其急性复发期,治疗,2. 对症治疗,64,氯化氨基甲酰甲基胆碱(bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用,(2) 严重膀胱直肠功能障碍,监测残余尿量是预防感染的重要措施,治疗,2. 对症治疗,65,(3) 严重痉挛性截瘫&大腿痛性屈肌痉挛 可用氯苯氨丁酸(baclofen), po 安置微型泵&内置导管鞘内注射,姿势性震颤: 异烟肼300mg/d, po, 每周增300mg, 直至1200mg/d 合用吡哆醇100mg/d 卡马西平&氯硝西泮可能有效,治疗,2. 对症治疗,66,大多数MS患者预后较乐观 约半数患者发病10年只遗留轻&中度功能障碍, 存活期长达2030年 少数可于数年内死亡,预后,急性发作后可部分恢复, 但无法预测复发的时间 女性40岁前发病, 视觉体感障碍等, 预后良好 锥体系&小脑功能障碍提示预后较差,67,谢谢,68,
