（优质医学）门脉高压的护理(修)

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1、门静脉高压症病人的护理教学查房,1,病例介绍,患者：安麦宁 女 28岁 病例号302166 诊断：肝硬化肝功能失代偿期， 脾大脾功亢进、门脉高压症。3月8日入院我院消化内科，经内科系统保守治疗后，于5月21日转入普外二科，经充分手术准备于6月日行脾切除、门体断流术。今日为术后第七日。给予二级护理，半流食 症状体征： 入院生命体征：体温：36 OC 脉搏：80次/分 呼吸16次/分 血压：110/84mmHg。面容黄白，较消瘦，体重68kg 皮肤粘膜完整无黄染，典型肝病征为肝掌 腹 部：无腹膜刺激症，脾脏触诊重度大，无腹水。,2,治疗：给予保肝、利尿 内科治疗：因病人入院时有腹水给予口服螺内酯5

2、片 、速尿片2片 一日一次。 莫沙必利5毫克、培菲康0.63一日三次（餐前）口服 心得安5毫克 一日两次口服 链霉素片1.0、甲硝唑片0.4一日两次口服 枸橼酸钾颗粒1袋 一日三次口服 0.9生理盐水100毫升 韦迪40毫克 一日一次静点,3,异常的化验,血常规：血红蛋白：（正常值） 白细胞：（正常值） 红细胞： （正常值） 血小板： （正常值） 肝 功：总胆红素：异常 （正常值） 胆碱酯酶： （正常值） 凝血常规：异常纤维蛋白原 （正常值）,4,定义,通过肝脏的门静脉血流受阻，血流淤滞或肝血流量增加，引起门脉系压力增高，临床表现为脾肿大和脾功能亢进、食道胃底静脉曲张、呕血或黑便、腹水等症状，

3、门静脉压力13-24cmH2O超过25-50cmH2O时称为门脉高压症。,5,门静脉组成,肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 脾静脉,6,肝脏的双重血液供应,肝动脉和门静脉 门静脉占总血量的70-75%,7,门静脉的特点,1、门静脉位于两个毛细血管网之间，一端是肝小叶内肝窦，另一端胃肠脾胰毛细血管网 2、门静脉系统无静脉瓣膜控制血流方向。 3、门静脉与腔静脉又四处交通支,8,交通支,胃底食道下段交通支 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,9,门静脉压增高的原因,门静脉和肝动脉在肝小叶间汇区有无数的动静脉交通支，门静脉压力增高后可以 开放，导致肝动脉血进入门 静脉，门静脉压力更高。

4、,10,腹水的原因,1、门脉压力升高 门脉系毛细血管床滤过压增 高 组织液 漏入腹腔 2、窦后阻塞、肝内淋巴液产生增多、输出不畅淋巴液自肝包膜漏入腹腔 3、肝功能减退白蛋白合成障碍血浆胶体 渗透压降低血浆外渗 4、醛固酮、抗利尿激素体内灭活减少钠水潴留,11,门静脉高压症外科护理的突出问题（重点）是手术前保肝治疗期及急性出血期的护理和手术治疗期的护理 （急性出血期和围手术期的护理）,12,（一）术前护理,1 护理评估 2 护理诊断 3 护理项目 4 护理措施 5 护理评价,13,1 护理评估,既往史：慢性肝炎11年，肝硬化，脾大 无黄疸，有腹腔积液，无呕血及黑便史。 辅助检查： 彩超报告： 肝

5、胆彩超：肝硬化，脾大。 门静脉内径： ，腹腔可见液性暗区最大深径为。 腹水情况：平卧位可见积液，肝前积液深度，下腹部肠间积液深度。 报告：双肺下部炎性改变，脾大、肝硬化、腹水。 放射线报告：食道胃底静脉曲张，肠道功能紊乱。,14,心理承受能力：病 人对手术及预后有焦虑。 社会支持系统：家庭，社会对病人的支持程度 、经济支持较差。,15,2 护理诊断,1有出血的危险：与曲张静脉破裂有关。 2恐惧：与突然大量呕血，黑便有关。 3（循环血量）体液不足：与上消化道大出血有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，四肢冷，面色苍白，甚至发生不可逆性休克而死亡。 4潜在的危险性伤害：与三腔二囊管（森斯塔肯布莱克莫

6、尔管）有关。主要表现为口腔，鼻腔粘膜受损，气囊压迫气管而窒息。 5体液过多（腹腔积液），与低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低及醛固酮的分泌有增加有关。主要表现为腹部膨隆，四肢水肿，尿量少。 6营养失调：低于机体需要量 与腹胀，食欲减退，肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。表现为低蛋白血症，贫血，消瘦，凝血功能障碍等。 7潜在并发症： 1）消化道大出血：与食管胃底静脉曲张有关。 2）肝性脑病：与血氨升高有关。 8知识缺乏：与缺乏对疾病的认识和预防知识有关。主要表现为缺乏自护能力，反复消化道出血。,16,3护理措施,1心理护理：门静脉高压病人 对战胜疾病的信心不足，一旦并发急性大出血，做

7、好病人的心理护理。尽量满足病人的要求，多给安慰和鼓励，减轻病人的焦虑，恐惧心理，稳定情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心，使之能积极配合各项治疗和护理。 2休息与活动：术前保证充分休息，必要时卧床休息，可降低肝脏的代谢率，减轻肝脏的负担，增进肝脏的血流量，有助于细胞修复，改善肝循环，保护肝功能。活动要适度，避免劳累，因劳累可使肝脏病变加重。 3加强营养，保护肝功能 （1）根据病情的需要，提供 饮食指导。给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食; 限制芳香族氨基酸的摄入。有腹腔积液，宜低盐饮食，以免加重水，钠潴留。 （2） 为预防 低蛋白血症者，可静脉输入人体白蛋白或血浆等，贫血及凝血功能障碍者可输鲜血

8、，肌注或静脉滴注维生素K。,17,4减少腹腔积液的形成 （1）注意休息，协助病人取半卧位，改善呼吸，若有下肢水肿，可抬高患肢减轻水肿。 （2）向病人解释食钠过多的危害，使病人自觉进低盐饮食，减少腹腔积液形成。 （3）定时测量腹围，体重，详细记录24小时出入量，以便了解腹腔积液变化情况。 （5）遵医嘱合理适用利尿剂，如双氢克尿噻，氨体舒通，利尿期间，严密检测电解质，避免低钠，低钾现象发生。 （6）协助医师性腹腔穿刺排放腹腔积液，排放腹腔积液的注意事项： 1）向病人说明腹穿的目的及方法。 2）严格无菌操作，以防继发感染。 3）每次放腹腔积液不宜超过300毫升。 4）大量放腹腔积液后应卧床休息。 5

9、观察出血倾向 预防上消化道出血 （6）避免引起腹压升高的因素：如剧烈咳嗽，便秘，用力排便，恶心，呕吐等。,18,上消（消化道出血）血的护理,19,6消化道出血的护理 （1）病人安置在重症监护室或抢救室，绝对卧床休息，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，以免窒息，注意保持环境安静。 （2）做好心理护理，减轻病人焦虑，必要时遵医嘱使用镇静剂，稳定病人情绪减少再出血。 （3）尽快建立静脉通道，备血，快速补液，输血，补充血容量。保证心，脑，肝，肾等重要器官的血流灌注，避免不可逆的损伤。宜输新鲜血，因新鲜血含氨量低，有凝血因子，有利于止血及防止诱发肝性脑病的发生。 （4）止血：冰盐水加去甲肾腺素胃内灌注及静脉输

10、注垂体后叶素等止血药物。 （5）观察病情：给予心电监护，定时测量血压，心率，呼吸，中心静脉压，尿量，观察有无再次出血的可能，准确观察和记录出血特点，如出血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物，注意呕吐和黑便的先后及色泽，量，观察有无皮肤湿冷，烦躁不安，血压下降，心率增快，尿量减少等休克表现。,20,7维持水电解质平衡 对腹腔积液和水肿病人，记录出入液量，限制钠的摄入量，每日钠的摄入量在5080毫克（氯化钠1.22.0克）之间，进液体量约为1000毫升，少食含钠高的食物，如咸菜，酱菜，酱油，罐头等。每周测体重一次。使用利尿剂的病人，严密观察其水，电解质的变化，避免低钾，低钠现象。 8预防

11、肝性脑病 减少肠道细菌量，避免胃肠道积血被分解产生氨，诱发肝性脑病，可服用甲硝唑或链霉素等肠道 用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，禁用肥皂水灌肠。 9预防感染 适用广谱抗生素预防感染发生。 10断流术前准备 除以上护理措施外，术前23日口服肠道杀菌剂以减少肠道氨的产生，防止肝性脑病发生。术前1日晚普通灌肠，避免术后因肠胀气压迫血管吻合口；脾肾分流术前要明确肾功是否正常,21,4 护理评价,1病人无呕血及黑便现象发生，生命体征正常。 2病人情绪稳定，配治疗护理。 3液体不足得到改善。 4病人未发生危险性的伤害。 5病人腹腔积液有减少，。 6病人饮食合理，营养状态改善。 7病人无消化道出血，肝昏迷等

12、并发症。,22,（二）术后护理,1 护理评估 2 护理诊断 3 护理目标 4 护理措施 5 护理评价 6 出院指导,23,1 护理评估,1手术情况 月日在全麻下行脾切除、门体断流术。 术中 输血4单位、血浆400毫升，引流管防置（放置）2根 2意识清，体温：37OC 脉搏：102次/分 呼吸16次/分 血压：110/84mmHg ， 无出血或肝性脑病。 3引流情况 各引流管通畅，引流液颜色为淡血性， 术后第一日量410毫升 。日均引流约为500毫升。 4心理和认知情况 ：有战胜疾病的信心,24,2 护理诊断,1生命体征的改变 -与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为血压下降，脉搏增快，呼吸急促

13、，体温增高或降低等。 2疼痛 -手术创伤有关。主要表现为呻吟，表情痛苦，心率及呼吸加快，血压升高等。 3清理呼吸道无效- 与伤口疼痛及留置胃管有关。主要表现为咽喉不适，咳嗽引起疼痛加剧，主要抑制呼吸。 4自理缺陷- 与手术及置管有关。主要表现为生活不能自理。 5潜在的并发症- 腹腔内出血;上消化道大出血;肝性脑病;肺部，胸腔，腹腔和伤口感染；脾静脉，肠系膜静脉血栓的形成；肝，肾功能损坏。 6知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。主要表现为向医护人员反复咨询。,25,3 护理目标,1病人生命体征稳定。 2病人自诉疼痛减轻。 3病人能掌握有效的咳嗽方法，呼吸道通畅。 4病人能逐步自理。 5病人无并发症

14、。 6病人能说出术后康复相关知识,26,4 护理措施,1病情观察 （1）维持心电监护：监测心率，呼吸，血压变化。观察面色较红润。 无休克体征、胃内出血等症状。 （2）观察伤口敷料整洁，有渗液（腹水），为保持伤口敷料干燥，每日及时换药。,27,（3）保持引流管通畅，观察并记录引流液的颜色，性质，量，若引流出较多新鲜血液，应考虑是否（有腹腔内出血的发生）发生内出血的发生，无内出血的发生 （4）断流术后病人定时测肝功能，并监测血氨浓度，观察病人有无轻微的性格异常，定向力减退，嗜睡，瞻望等肝昏迷前驱症状。,28,肝功：总胆红素：（正常 值） 直接胆红素酶法：（正常值） 凝血酶时间延长s（正常值s） 血

15、氨（正常值）,29,5） 记录24小时出入量。每日给予白蛋白50mi,血浆200ml。（） 白蛋白：（正常值）,30,1保护肝脏：缺氧可加重肝脏损害，因此，术后应予吸氧，禁用或少用吗啡，巴比妥等损害肝脏的药物。 2 卧位与活动：血压平稳可取半卧位，分流术后病人48小时内取平卧位或15度低坡卧位，避免过多活动，翻身时动作宜轻柔，手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂出血。,31,3指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，防止肺部感染。 4饮食护理：术后禁食，在肠蠕动恢复拔出胃管后，可给流质饮食，后逐渐改为半流质饮食或普食。断流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，蛋白质每日摄入量不能超

16、过30克，避免诱发和加重肝性脑病，忌食粗糙和过热食物，禁烟酒。 5发热是术后常见反应，一般在38度左右，23天后恢复正常。脾切除术后发热可持续12周，体温不超过38度，须加以注意，做好解释工作。 。,32,6防止脾切除术后静脉血栓形成 术后2周内定期或必要时隔天复查1次血小板计数。术后血小板常迅速上升，应注意观察有无肠系膜静脉血栓形成征象，表现为腹痛，腹胀，便血。如血小板计数大于60万，考虑给予抗凝处理，并注意用药前后凝血时间的变化。血小板：（正常值） 7预防感染 遵医嘱使用有效抗生素，防止感染的发生。,33,8减少氨的产生和吸收，严防肝昏迷。断流术后为减少肠道细菌量，应用非肠道吸收的抗生素。用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持排便通畅，促进氨自肠内排除。 9加强基础护理，防止三大并发症并发症 遵医嘱翻身叩背、雾化吸入等措施。,34,5 护理评价,1病人生命体征 稳定，有无腹腔积液征。 2病人疼痛