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1、静脉治疗护理技术操作规范解读,规范静脉治疗 保障患者安全,当前输液的发展趋势,我国80%住院患者接受输液治疗 我国每人每年静脉输注8瓶药液 85%护士75%工作时间用于输液操作,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,护士在忙啥？,2,输液的变化：简单-复杂,药物变化：从以单纯的药物，发展到几十至百余种药物 病人变化：疾病的复杂性、手术的复杂性、治疗的复杂性提高 工具变化：头皮钢针、静脉留置针、PICC、CVC、PORT港 技术变化：PICC:盲穿、塞丁格技术、超声引导下穿刺技术 途径变化：从单一的外周，发展到多途径穿刺与置管途径,3,输液的变化：盲目-科学,理念变化：评估、循证、安全理念 管理
2、变化：系统化、制度化、规范化,4,静脉治疗发展与安全隐患并存,工具多样化,技术多元化,地域经济差异,医院级别差异,Title,A,B,C,D,静脉治疗护理质量参差不齐,5,静脉治疗中凸显问题,输液治疗不良事件及投诉率,人员资 质问题,输液并 发症问题,药物配 置问题,穿刺技 术问题,职业暴 露问题,输液量 增加问题,6,静脉治疗中凸显问题,原因分析,7,静脉输液现况调查,二级医院的钢针使用率显著高于三级医院,8,满意的护理质量-需要规范的管理,卫生部计生委发布 2013-11-14发布 2014-5-1实施 首次制定护理行业标准,9,标准制定的方法,本标准的主要依据为： 临床护理实践指南（20
3、11版） 美国静脉输液学会（INS）指南 静脉输液治疗护理学 静脉治疗护理实践,10,必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准,紧迫性：新技术出现急需相关标准指导护士实践行为,临床意义：提高静脉治疗质量及科学化管理水平,社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷,制定行业标准的意义,11,辽宁东港丙肝感染事件,2013年，东港医保门诊部多位患者出现肝功能异常 调查:违法将静脉曲张承包给薛峰经营 操作违反治疗常规 -用同一注射器给不同患者注射药物引起交叉感染，导致120名静脉曲张治疗患者中的99名感染丙肝,12,标准的特点,适用性：最低标准 - 各级各类医疗机构（含诊所乡镇卫生院等） 指导
4、性：条款简洁 - 把握大原则，不宜过细 科学性：遵循标准制定要求和询证护理理念 - 科学依据、用词精准、符合国情 本土化、规范化、科学化、国际化,13,助动词对程度解释,可 (may) 不必 宜 (should) 不宜 （推荐、建 议） 应 (shall) 不应 （ 必 须）,（允许、可以不是一定）,14,标准内容大纲,6.操作程序 6.3穿刺基本原则 6.4应用 6.5静脉导管的维护 6.6输液（血）器及输液附加装置的使用 6.7输液（血）器及输液附加装置的更换 6.8导管的拔出 7.静脉治疗相关并发症处理原则 8.职业防护,1.范围 2.规范性引用文件 3.术语和定义 4.缩略语 5.基本
5、要求 6.操作程序 6.1基本原则 6.2操作前评估,15,范围,条款 本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求 本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员 解读 涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血及相 关并发症的处理、职业防护等,16,规范性引用文件,条款 GBZ/T 213 血源性病原体职业接触防护原则 中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布，2009年9月1日实施 条款 WS/T 313 医务人员手卫生规范 卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，2009年4月1日发布，2009年12月1日实施,17,术语和定义,静脉治疗（infusion th
6、erapy） 将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血； 常用工具包括： 注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等,18,术语和定义,中心静脉导管（central venous catheter） 导管尖端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管,19,术语和定义,经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter) 经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿
7、还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管,20,术语和定义,输液港 （implantable venous accessport） 完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座,21,术语和定义,导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection） 带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（ 38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管
8、段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,22,术语和定义,标准 药物渗出 infiltration of drug 静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织 药物外渗 extravasation of drug 静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织 解读,按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液 强酸强碱属于腐蚀性药液 常见腐蚀性药液有： 化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等） 其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等,23,24,术语和定义,药物外溢（spill）
9、在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等,25,缩略语,CVC： 中心静脉导管 PICC： 经外周静脉置入中心静脉导管 PN： 肠外营养 PORT： 输液港 PVC: 外周静脉导管,26,基本要求,标准 5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成 解读 参照2002版 卫生部消毒技术规范,配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数500cfu/m3的医疗环境内进行 有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应 10cfu/m3,27,基本要求,标准 5.2.实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师、和乡村医生，并应定期进行静
10、脉治疗所必须的专业知识及技能培训,28,基本要求,标准 5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、 考核合格且有5年及以上临床工作经验护士完成,解读-培训,专业知识培训 （1）血管解剖 （2）血栓原因、预防及处理 （3） CRBSI 预防及诊断 （4）置管风险因素评估等,专业技能培训 （1） PICC 置管操作 （2）置管中问题分析 （3） PICC维护流程 （4）各种并发症处理等,29,基本要求,标准 5.3 PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、 考核合格且有5年及以上临床工作经验护士完成,解读- PICC 置管操作人员考核合格,（1 ）中华护理学会 PIC
11、C 资质认证班 （2 ）省、市级 PICC 资质认证班 （3 ）院级 PICC资质认证班,30,操作程序-基本原则,标准 6.1.1 所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史 解读,1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、床号、住院号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者 2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认 3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,31,操作程序-基本原则,标准 6.1.2.穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应
12、重复使用 解读,标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用，非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌,32,操作程序-基本原则,标准 6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置,解读 医护人员属获得性职业感染的高危人群，特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗护理操作时处于被病原菌感染的危险之中，且多为高危性接触,33,操作程序-基本原则,标准 6.1.4静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则 解读,1 、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手 2 、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中 3 、无菌包应注明无菌
13、名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放 4 、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区 5 、无菌操物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌 6 、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染,34,操作程序-基本原则,标准 6.1.5 操作前后应执WS/T313规定，不应用戴手套取代手卫生, 洗手的时机：接触病人前、后 无菌操作前、后 接触体液、排泄物后 污染操作到清洁操作 手卫生原则：清洁剂和流动水洗手 手消毒剂消毒双手 洗手的环节：掌心/ 手背/ 指缝/ 大 拇指/ 指关节/ 指尖 总揉搓时间 至少 15秒,解读,35,操作程序-基本
14、原则,标准 6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套 ，置入PICC、CVC及PORT时宜采用最大无菌屏障原则 解读,最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单,36,操作程序-基本原则,标准 6.1.7 PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，宜使用包含操作所需物品的专用护理包，提高标准化操作的依从性 解读,专用护理包内含：无菌铺巾、 75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等等,37,操作程序-基本原则,标准 6.1.8 穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜
15、选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2碘酊溶 液和75酒精 解读,2%葡萄糖酸氯己定复合 75 %酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂 、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于 观察,38,操作程序-基本原则,标准 6.1.9 消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积 ，消毒剂自然待干后方可穿刺 解读,1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍 2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作,39,操作程序-基本原则,标准 6.1.10 置管部位不应使用丙酮，乙醚等有机溶剂，护理时不宜常规在穿刺
16、部位使用抗菌油膏 解读,丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果 局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药,40,操作程序-操作前评估,标准 6.2.1 评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具 解读,评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤,41,操作程序-操作前评估,标准 6.2.2 评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管 解读,导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧,左侧,右侧,42,操作程序-操作前评估,标准 6.2.3 头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性
