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1、管理制度天津市建设工程施工安 全资料管理规程年月日 管理制度天津市建设工程施工安 全资料管理规程年月日 附录 C 表 天津市建设工程施工安全资料管理规程天津市建设工程施工安全资料管理规程 施工单位施工安全资料用表 津建安-施-1 人员登记表 人员登记表 工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号： 序号姓名性别身份证号岗位/工种证件编号发证机关有效日期年审情况 填表人： 年 月 日 津建安-施-2 证书复印件登记表 证书复印件登记表 序号 所属单位 项目部名称 岗位/ 工种 序号 所属单位项目部名称 岗位/ 工种 填表人： 年 月 日 津建安-施-3 安全技术交底表 安全技术交底表 施工企
2、业： 编号： 工程名称 工 种 施工部位交底时间 交底内容： 被交底人： 交底人： 安全员： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 津建安-施-4 安全生产责任制考核表 安全生产责任制考核表 施工企业： 项目名称： 被考核人性别年龄职称 职务 职责范围 责任制考核内容责任制考核内容应得分应得分责任制考核情况责任制考核情况实得分实得分 考考 核核 结结 果果 考核人签字： 考核人签字： 考核单位盖章： 考核单位盖章： 考核日期： 年 月 日 津建安-施-5 安全员工作日志安全员工作日志 年 月 日 工程名称 （单位工程） 施工单位 工程部位天气情况 安 全 检 查 记 录安 全 检 查 记 录 1
3、.检查情况： 2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）： 3、其它 安全员： 津建安-施-6 负责人带班记录表 负责人带班记录表 施工单位： 工程名称： 编号： 日 期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况 注：施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。 津建安-施-7 安全检查记录表 安全检查记录表 编号： 工程名程检查时间 施工单位检查负责人 部 位 检查人员 检查情况：检查情况： 检查负责人： 年 月 日 整改要求：整改要求： 整改负责人： 年 月 日 复查意见：复查意见： 检查负责人： 年 月 日 津建安-施-8 施工作业班前安全隐患排
4、查表施工作业班前安全隐患排查表 编号： 工程名称施工单位 标段名称专业名称 序号部位名称排查情况处置情况 排查人员签字： 年 月 日 时 分 说明：专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：安全防护填写栋号 及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx 山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层 编号。 津建安-施-9 项目安全生产自评汇总表项目安全生产自评汇总表 项目名称：项目名称： 项 目 名 称 及 分 值 月自评得分 安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电 物料提升 机与施工 升降机 塔式起重 机与起重 吊装 施工机具 自评时间 （年
5、月） 满分 100 分满分 10 分满分 15 分满分 10 分满分 10 分 满分 10 分 满分 10 分满分10分 满分 10 分 满分 10 分满分 5 分 合计 项目安全生产标准化自评得分 （合计/自评次数） 项目经理 签字 总监理工 程师签字 项目安全生产标准化自评成员签字： 项目安全生产标准化自评成员签字： 津建安-施-10 隐患整改通知单隐患整改通知单 编号： 工程名称受检单位 检查日期工程部位 检查单位（部门）检查形式 检查负责人参加检查人员 隐患内容： 整改负责人（签字）： 年 月 日 整改负责人： 检查负责人： 年 月 日 年 月 日 津建安-施-11 隐患整改反馈表隐患
6、整改反馈表 工程名称施工单位 存在问题项数施工部位 整改负责人完成时间 整改措施及结果： 整改负责人： 年 月 日 复 查 意 见 复 查 人： 年 月 日 津建安-施-12 培训教育记录表（1）培训教育记录表（1） 施工单位： 编号： 培训部门项目负责人 教育类别培训日期/ /课时/ / 培训地点主讲人 受教育单位受教育人数 培训内容： 填表人： 年 月 日 津建安-施-12 培训教育记录表（2）培训教育记录表（2） 施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单 位 （部门） 培训教育内容 教育日期 序号姓 名性别身份证号 岗位/工 种 考核结果培训人员签名 津建安-施-13 三级安全教育汇总表
7、 三级安全教育汇总表 施工单位： 编号： 项目部名称 受教育单 位（部门） 培训教育记录表（2）表号 序号姓 名性别年龄岗位/工种 公司项目班组 津建安-施-14 安全例会记录安全例会记录 施工单位： 工程名称： 编号： 会议时间 会议地点 会议内容 参加人数 会议范围 主 持 人 会 议 记 录 参会人员签字： 记录人： 注：参会人员较多，可附签到表。 津建安-施-15 安全生产费用台账安全生产费用台账 工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）： 编号： 序 号 费用名称数量金额（元）日期备注 合 计 津建安-施-16 应急预案演练记录表 应急预案演练记录表 编号： 预案名称演练地点 组织部门
8、总指挥演练时间 参加部门及人员 配合单位 演练类别实际演练 桌面演练 提问讨论演练 其他 演练设备及器材 演练内容及过程描述： 演练过程中特殊情况处理： 演练记录图片资料： 记录人： 负责人： 年 月 日 津建安-施-17 应急预案演练评价表 应急预案演练评价表 编号： 预案名称演练地点 组织部门总指挥演练时间 评价地点评价日期 参评人员 人员到 位情况 物资设 备到位 情况 协调组 织情况 实战效 果评价 演 练 效 果 评 价 预案适 宜性、 充分性 评价 存在问题： 改进措施： 批准意见： 批准单位：（盖章） 批准人： 年 月 日 津建安施-18 文明施工检查记录表文明施工检查记录表 编
9、号： 工程名称施工单位 检查人检查时间 序号项目检查内容检查结果备注 施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安 全距离1场区划分 施工区材料堆放、加工区划分明确 围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求； 出入口大门符合规定，设置警卫室， 有企业名称或标识，按要求设置五图一牌 2 围挡及大 门 设置车辆清洗设施 现场清洁，码放整齐，分区标示； 3材料堆放 砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材 料砌隔挡墙 施工现场道路畅通，有循环道； 场地平整无积水，设置排水设施； 各类罩棚设施及库房整齐划一； 各加工区未挂警标志 4 施工道和 场地 各加工区警示标志齐全、清晰。 办公区、生活区地面硬化或硬铺
10、装； 场外生活区封闭，物业化管理。 宿舍搭设符合规范要求， 通风良好， 设施齐全， 卫生整洁； 厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净 淋浴室搭设符合规定 制定应急预案，配备急救人员， 有急救设施，设置保健医疗箱。 公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施 5 办公区、 生活区 有治安防范措施 食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、 着工作服； 食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害； 6食堂 生熟分开，餐具器皿清洗消毒 夜间施工办理施工许可审批手续； 现场严禁焚烧各类废弃物； 应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施 7社区服务 建立施工不扰民措施 8其他 检查负责人： 年 月 日 津建安-施-19 群众来
11、访登记表群众来访登记表 编号: 访人姓名性别民族来访日期 工作单位联系电话 联系地址邮政编码 来访人数随访人姓名 反 映 问 题 和 诉 求 办 理 结 果 接访人： 接访时间： 年 月 日 津建安-施-20 超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单 建设单位（公章）： 编号： 工程名称施工总承包单位 总建筑面积坐落地点 建筑类型开、竣工日期 危险性较大的分部分项工程 序号危险性较大的分部分项工程作业时段施工工艺 项目经理签字： 总承包单位技术负责人签字： 总承包单位法定代表人签字并盖公章： 填表人： 注：本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，
12、建设单位加盖公章报监督部门存档备案。 津建安-施-21 重大风险点位自检表重大风险点位自检表 编号： 工程名称 重大风险点位 施工单位 监理单位 序号检查项目检查情况结论 1 专项施工方案编制、审批、专家 论证情况； 2检测、监测情况； 3施工监理交底情况 4应急预案和救援物资储备情况 5 安全防护和安全警示标志情况及 重大风险部位公示牌情况 6周边环境现状评估及保护情况 7施工机械使用前验收情况 8视频监控情况 9 领导带班、项目管理人员和劳动 力组织等情况 10其他情况 备注： 施工单位技术负责人（签字）： 年 月 日 注：本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各 存一份。 津建安-施-22 重大风险点位复检申请表重大风险点位复检申请表 编号： 工程名称 重大风险点位 监理单位 根据天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法规定，我单位已完 成了 施工前条件验收自检 工作，检查合格，计划于 年 月 日实施，请予组
