T2DM优选脏安全性高的降糖药物原则课件

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1、2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识介绍,您关注2型糖尿病患者的肾功能了吗？,目录,2型糖尿病患者合并慢性肾脏病(CKD)比例高 合并CKD对2型糖尿病患者造成多重危害 2型糖尿病患者对合并CKD的知晓率低,以下任何一种表现持续时间超过3个月:,AER(albumin excretion rate):白蛋白排泄率; ACR(albumin/creatinine ratio):白蛋白/肌酐比 GFR(glomerular filtration rates): 肾小球滤过率,慢性肾脏病的诊断标准,Kidney Disease: Improving Global Outcome

2、s (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2019; 3: 1150.,慢性肾脏病的肾功能分期,肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常,Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2019; 3: 1150.,4,我国糖尿病患病率呈逐年增长趋势,全国糖尿病研究协作组调查研究组. 中华内科杂志 1981;20(11):678-683. Pan X, et al. Diabetes Care. 2019

3、;20(11):1664-9. 向红丁, 等. 中国糖尿病杂志 2019;6(3):131-133. 李立明, 等. 中华流行病学杂志 2019;26(7):478-484. Yang W, et al. N Engl J Med 2019;362:1090-101. Xu Y, et al. JAMA. 2019;310(9):948-958.,我国慢性肾脏病(CKD)流行趋势不容乐观,1 Zhang L, et al. Lancet. 2019; 379: 815-822. 2 徐潇漪,等. 中华肾脏病杂志.2019;26:422-426. 3 侯振江, 等. 医学综述. 2019;16:

4、2053-2057. 4 赵红娟, 等. 中华肾脏病杂志.2019;26:409-415. 5 王德光, 等. 中华肾脏病杂志.2009;25:176-180. 6 罗洋, 等. 中华肾脏病杂志.2019;24:609-613. 7 廖蕴华, 等. 华肾脏病杂志.2019;24:701-705. 8 刘东伟, 等. 中华肾脏病杂志.2019;24:603-608. 9 尹爱萍, 等. 中国实用内科杂志.2019;28:118-120. 10 黄燕萍, 等. 中华肾脏病杂志. 2019;24:872-877. 11 陈崴, 等. 中华肾脏病杂志.2019;23:147-151.,研究对象：上海市

5、区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009,Lu B, et al. J Diabetes Complications. 2019;22(2):96-103.,我国2型糖尿病患者合并CKD的比例可达64%,Bailey RA, et al. BMC Res Notes;2019. 7:415 Metsrinne K, et al. Prim Care Diabetes. 2019;9(1):31-8. Hill CJ, et al. Diabet Med. 2019;31(4):448-54. Penno G, et al. J Hypertens. 2019;29(9):1802-9. Ro

6、driguez-Poncelas A, et al. BMC Nephrol. 2019;14:46. Assogba GF, et al. Diabetes Metab. 2019;38(6):558-66.,欧美国家2型糖尿病患者合并CKD比例同样较高,合并CKD比例(%),Zhang L, et al. Lancet. 2019; 379: 815-822.,糖尿病患者发生CKD的风险 是非糖尿病患者的2倍,数据为多因素校正OR（95%CI）。高血压定义为收缩压140 mmHg，舒张压90 mmHg，此前2周服用降压药物，或自报告有高血压病史。高尿酸血症定义为血尿酸在男性422 mol/

7、L，在女性363 mol/L。eGFR=估算肾小球滤过率,糖尿病是导致全球CKD流行的主要病因,Jha V, et al. Lancet. 2019;382(9888):260-72.,在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趋势,Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2019;(94):S63-7. Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2019;74 Suppl 1:S20-2.,year,在美国，糖尿病是ESRD最常见的病因,USRDS 2019 Annual Data Report. Available at: usrds.or

8、g/2019/view/Default.aspx,为什么糖尿病患者易发生肾病？,高血糖本身带来的肾脏损害,糖尿病患者常合并其他肾病相关危险因素，加速肾病的发生发展,高血糖通过多种信号途径，促进肾病的发生发展,Balakumar P, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2009;54(2):129-38.,备注：ADMA：非对称性二甲基精氨酸；MCP-1：单核细胞趋化蛋白-1；PKC：蛋白激酶C；JAK-2：Janus激酶-2；AGEs：糖基化终产物；PARP：多聚二磷酸腺苷(ADP)核糖聚合酶；TNF-：肿瘤坏死因子-；eNOS：内皮型一氧化氮合酶；CCR-2：C-

9、C趋化因子受体-2；TGF-：转化生长因子；ECE-1：内皮素转换酶-1；ET-1：内皮素-1；CTGF：结缔组织生长因子；PA：纤溶酶原激活物；MMP-2：基质金属蛋白酶-2；ERK：细胞外调节蛋白激酶；VEGF：血管内皮生长因子；NADPH：烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸,糖尿病肾病的始发因素和促进因素,Macisaac RJ, et al. Am J Kidney Dis. 2019;63(2 Suppl 2):S39-62.,始发因素,高血糖 易感基因,促进因素,高血压 血脂异常 胰岛素抵抗 吸烟 高凝状态 糖尿病长病程 贫血 年龄 白蛋白尿 高尿酸血症,2型糖尿病常合并其他肾病相关危险因素

10、,Ji L, et al. Am J Med. 2019;126(10):925.e11-22. Lou QL, et al. Diabetes Metab J. 2019;36(6):433-42. 许嵘, 等. 中华内科杂志. 2019;51(1):18-23.,比例(%),小结,2型糖尿病患者合并慢性肾脏病的比例高 糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因 高血糖通过多种信号途径，促进肾病发生发展；同时糖尿病患者合并的其他肾病相关危险因素也会加速肾病进程,目录,2型糖尿病患者合并慢性肾脏病比例高 合并CKD对2型糖尿病患者造成多重危害 2型糖尿病患者对合并CKD的知晓率低,合并CKD可对

11、2型糖尿病患者造成多重危害,合并CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制,Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2019;8:62. 陆菊明, 等. 中华糖尿病杂志 2019;4(7):402-406.,HbA1c(%),合并CKD的患者HbA1c水平 高于未合并CKD的患者,合并微血管并发症的患者HbA1c达标率低于未合并微血管并发症的患者,HbA1c7%(%),合并CKD的2型糖尿病患者低血糖风险显著高于未合并CKD的患者,Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2019;14:48.,因低血糖住院率(%),P0.0001

12、,低血糖显著影响2型糖尿病合并CKD患者的生存预后,Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2019;14:48.,16,Whaley-Connell A, et al. Cardiorenal Med. 2019;1(1):45-52,糖尿病及慢性肾脏病均显著增加心血管事件风险,16,Ruggenenti P, et al. J Am Soc Nephrol. 2019;23(10):1717-24.,早期肾脏异常即可显著增加2型糖尿病患者心血管事件风险,随着肾功能的下降， T2DM患者心血管风险大幅度升高,Rodriguez-Poncelas et al. B

13、MC Nephrology 2019, 15:150,结果： eGFR降低是T2DM患者心血管的独立危险因素 随着eGFR的降低，心血管风险显著增加,西班牙全国性的横断面研究 纳入1141例T2DM患者，年龄40岁,心血管疾病比值比,T2DM 2型糖尿病 eGFR 估算的肾小球滤过率,60,45-59,30-44,2,4,6,8,10,12,1,1.2,2.3,4.1,30,eGFR,慢性肾脏病的严重程度 与糖尿病患者的心血管死亡风险密切相关,Wright J, et al. Lancet. 2019;380(9854):1662-73.,荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个C

14、KD队列中的1024977例受试者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例风险模型评估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与ESRD、心血管死亡或全因死亡的相关性,以非糖尿病、eGFR 95ml/min/1.73m2为参照,以非糖尿病、ACR 5 mg/g为参照,eGFR水平与心血管死亡风险密切相关,蛋白尿水平与心血管死亡风险密切相关,慢性肾脏病的严重程度 与糖尿病患者的全因死亡风险密切相关,Wright J, et al. Lancet. 2019;380(9854):1662-73.,荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个CKD队列中的1024977例受试者(128

15、505例糖尿病患者)，采用COX比例风险模型评估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与ESRD、心血管死亡或全因死亡的相关性,以非糖尿病、eGFR 95ml/min/1.73m2为参照,以非糖尿病、ACR 5 mg/g为参照,eGFR水平与全因死亡风险密切相关,蛋白尿水平与全因死亡风险密切相关,血糖控制不佳的T2DM合并CKD患者的 心血管风险显著增加,风险比,T2DM 2型糖尿病 CKD 慢性肾脏病,Avogaro A, et al. Acta Diabetol. 2019;50(3):283-291.,7%,7-9%,9%,HbA1c,2型糖尿病与CKD共同促进心血管疾病的可能机制,

16、Plsson R, et al. Adv Chronic Kidney Dis. 2019;21(3):273-80.,糖尿病,高血糖和糖基化终产物的形成 自主神经病变,高血压 致动脉粥样硬化性血脂异常 内皮功能障碍 高凝状态 慢性炎症 氧化应激,慢性肾脏病,钙磷代谢紊乱 容量超负荷 贫血 激素紊乱 尿毒症毒素 RAAS和交感神经系统过度激活,心血管疾病,慢性肾脏病的严重程度 与糖尿病患者的ESRD风险密切相关,Wright J, et al. Lancet. 2019;380(9854):1662-73.,荟萃分析：纳入30个普通人群和心血管高危队列及13个CKD队列中的1024977例受试者(128505例糖尿病患者)，采用COX比例风险模型评估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中与ESRD、心血管死亡或全因死亡的相关性,HR,eGFR(ml/min/1.73m2),随着eGFR下降，ESRD风险成倍增加,HR,ACR(mg/g),随着蛋白尿水平升高，ESRD风险成倍增加,随着CKD分期增加， 向