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1、 医院医疗质量与医疗安全十八项核心制度目 录一、首诊负责制度3二、三级医师查房制度5三、会诊制度9四、分级护理制度10五、值班和交接班制度13六、疑难病例讨论制度18七、急危重患者抢救制度19八、术前讨论制度21九、死亡病例讨论制度22十、查对制度23十一、手术安全核查制度26十二、手术分级管理制度26十三、新技术和新项目准入制度34十四、危急值报告制度38十五、病历管理制度50十六、抗菌药物分级管理制度52十七、临床用血审核制度59十八、信息安全管理制度64按住Ctrl并单击鼠标以跟踪相应目录链接院医医疗质量与医疗安全核心制度一、首诊负责制度首诊负责是指第一位接诊医生（首诊医师）和第一个接诊
2、科室（首诊科室）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底. 1门诊首诊负责制 1.1患者首先就诊的科室为首诊科室,接诊的医师为首诊医师. 1.2首诊医师要及时对患者进行必要的检查,做出初步诊断与处理,并认真书写病案. 1.3首诊医师下班时未处理完的患者必须交给值班医师. 1.4对非本科疾病患者,首诊医师应主动介绍到应去就诊科室,对边缘性疾病患者,首诊医师应负责诊疗,必要时可请有关科室或上级医师会诊,严禁互相推诿. 1.5对门诊三次就诊仍未确诊的病人,由末次接诊医生提交医务部,组织疑难病联合会诊. 1.6若患者明确挂错号,首诊医师有责任向患者耐心解释,并负责和
3、挂号处或分诊台联系换号,或将病人引导至相关科室向分诊护士或就诊医师做口头交代. 2急诊首诊负责制 2.1 一般急诊病人,参照门诊首诊负责制执行,由急诊护士通知有关科室值班医师. 2.2危重病人如非本科室范畴,首诊医师首先对病人进行一般抢救,同时通知有关科室值班医师. 2.3凡危重症患者如果挂错号,首诊医师必须首先给予必要的诊治,然后再联系相关的科室前来抢救. 2.4如遇复杂危重病人,需两科或更多科室协调抢救时,首诊医师应首先进行及时抢救,并通知急诊科主任和医务部或护理部（节假日总值班人员）,由急诊科主任（节假日二线医生）主持抢救,医务部或护理部（节假日总值班人员）负责调集各有关科室值班医师、护
4、士等有关人员,当调集人员到达后,以其中职称最高者负责组织抢救,如果有一科疾病突出,则以该科室主任负责抢救.其它所有相关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿.各科室分别进行相应的处理并及时做病案记录. 3病房首诊负责制 3.1凡经医师诊断需急诊入院病人,病房不得以任何理由拒收. 3.2主管医师或病房值班医师负责住院病人的接诊和处理,按时限做好病历记录.需交班者按交接班制度执行. 3.3疑难问题要及时请本科上级医师会诊,必要时由科主任向医务部申请多科会诊与讨论. 3.4若患者病情涉及其它科室,则负责及时请相关科室医师会诊.必要时请示本科上级医师. 3.5若患者主要为其它科室疾病,则经双方
5、主治医师以上医师讨论同意后转科.转出和转入科室必须有书面的转科记录.若双方科室不能达成一致意见,首诊科室二线或以上医师负责将情况报医务部（白天）及院总值班（夜间）处理；危重患者在病情没有相对稳定时不得转科. 3.6因医院设备及技术条件所限需要转院者,按转院制度要求执行. 3.6.1患者病情属于首诊科室者,由首诊科室负责转院. 3.6.2患者因病情需转到另外一个科室时,由接收的科室负责转院；转院前必须要由责任科室的二线医师或科主任亲自查看患者后做出决定,主管医师在患者离院前必须检查患者的生命体征,并记录在病案上. 凡未执行上述规定,推诿患者,要追究首诊医师及科室的责任.二、三级医师查房制度 1.
6、各病房必须建立三级医师查房： 1.1一级查房-住院医师查房； 1.2二级查房-主治医师查房； 1.3三级查房-副主任医师及以上职称医师查房. 2.三级查房人员资质规定： 2.1一级查房-由住院医师及以上人员担任； 2.2二级查房-由主治医师及以上人员担任； 2.3三级查房-由副主任医师及以上职称或行政科主任担任. 如果由于科室人员结构问题不能按照以上原则安排三级查房人员时,应遵循就高不就低的原则,即副主任医师或主任医师可以代替二级查房,但主治医师不能代替三级查房,住院医师不能代替二级查房. 3.主任医师（副主任医师）查房由主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加.科主任（主任医师）查房每周1-
7、2次,主治医师查房每周2-3次,查房一般在上午.住院医师对所管病员每日至少查房2次. 4.对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者. 5.对新入院患者,住院医师（或值班医师）应在入院30分钟内查看患者（急危重患者见危重患者抢救制度）,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见. 6查房前要做好充分的准备工作,如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等.查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题.上级医师
8、可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示. 7.查房内容： 7.1住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者；检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食、心理情况；主动征求患者对医疗、护理、饮食等服务方面的意见. 7.2主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房.尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；明确患者诊疗需
9、求,确定诊疗的优先顺序,核查医嘱执行情况及治疗效果,制定诊疗决策.7.3主任医师（副主任医师）查房.要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等. 8查房规范8.1住院医师查房规范 8.1.1每日查房两次,查房时应全面、准确地掌握患者的病情,进行细致的体格检查认真书写病程记录；并指导实习医师的临床实习.8.1.2对危重及特殊病员应随时观察记录病情变化,及时处理并将病情变化及问题向主治医师汇报,必要时请主治医师、正（副）主任医师临时查房.8.1.3
10、对新入院患者应及时（急诊或危重患者30分钟内,普通患者2小时内）完成检查,制定诊疗计划,并下达医嘱,向主治医师汇报.8.1.4在上级医师查房前应做好充分准备,查房时应详细汇报病情、治疗方案和治疗效果,并提出查房问题,作为查房记录.8.1.5主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成.主任医师或副主任医师首次查房记录应于患者入院72小时内完成,并及时请相应医师签字确认.病重危者入院后,当天要有上级医师查房记录.（节假日及双休日可由二线值班医师执行.）上级医生查房记录的内容包括：查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征,诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等.8.1.6病程记录每周必须有
11、两次反映出主治医师的查房内容,一周内必须有一次主任（副主任）医师的查房内容.上级医生查房记录内容不能过于简单,要反映出与专业职称相对等的业务水平.8.1.7住院医师要及时检查诊疗计划的落实情况,检查各种化验及检查报告的结果,指导实习医师粘贴好报告单,并按规定加以标记,根据报告结果进行相应的处理.每日下午5点前应将当日返回的各种各类报告单按粘贴要求由主管医师归入病历中.8.2主治医师查房规范8.2.1主治医师必须每周查房2-3次,对新入院的患者首次查房应当于患者入院48小时内完成.8.2.2主治医师查房主要是指导住院医师的工作,了解重点患者的病情,检查住院医师对病史资料检查的准确性和病历书写质量
12、,纠正不适当的记录,同时检查住院医师诊断及治疗方案,指导特殊检查,决定会诊、转科及出院等问题.8.2.3查房时认真听取下级医师的意见,回答下级医师提出的问题,侧重对病情的分析.8.2.4 一般查房的内容,要求能体现教学意识,对新收的教学病例,要有准备的在查房中结合患者情况做全面讨论及示教或做简要的文献综述.8.2.5检查医疗护理工作,重点解决疑难病例的诊治、用药是否合理,并向下级医师介绍诊疗业务中的新进展.8.2.6注重危重患者疑难病例的诊断、治疗问题并及时向副主任医师、主任医师汇报,提请主任查房,提出全科讨论的病例.8.3主任医师、副主任医师查房规范8.3.1每周1-2次,要求下级医师及护士
13、长参加,对新入院的患者首次查房应于72小时内完成.8.3.2主任医师、副主任医师是病区工作的组织者,又是学术带头人,对本病区危重、疑难的患者应随时查房及时协助主治医师解决有关的诊断和治疗问题,决定重大手术,并进行教学培训.8.3.3科主任查房,除查看危重患者外,也要巡视全部患者,检查主治医师的工作.8.3.4查房时要抽查病历的书写情况,及时提出要求,督促医师更正.8.3.5对诊断不清,治疗不顺利或有教学意义或有医疗纠纷等情况的患者,要组织全科查房讨论.8.3.6查房内容,要能体现当前国内外发展的最新水平的进展及动态.能追随文献,紧抓工作发现问题,解决问题.具体应做到：查房与专题讲座相结合：针对
14、疾病的流行病学、病理机制、诊断手段、治疗方法预后等进行系统专题讲解.查房与学术报告相结合：结合国内（外）学术报告、医术刊物,将先进的医疗、科研信息传达给各级医师.查房与病历讨论相结合：结合危重病、疑难病,就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨,提高各级医师的专业技术水平. 查房与检查病历质量相结合：针对病历的内容、质量进行检查,不断提高各级医师的病历书写能力,使病历达到真实、可靠、科学、规范的要求. 查房与医德、医风建设相结合：结合病例,言传身教,表扬先进,及时发现、解决问题,树立良好的医德形象.三、会诊制度 1.目的：通过接受不同部门的专业评估,对患者的病情进行综合分析,以满
15、足患者诊断治疗的优先需求,有利于主诊医师做出治疗决策.2.要求：2.1医师有权提出本科室会诊,主诊医师职称有权提出科间会诊,副主任医师以上职称有权提出院外会诊.2.2邀请会诊医师必须开具会诊医嘱并填写会诊记录,会诊记录内应写明简要病史,检查结果、会诊原因、所邀请的科室或医生,是否急会诊,有主治医师签字并注明日期和时间.会诊后要将会诊意见记录于病程记录中.2.3会诊任务应由本院二线医师或主治医师及以上职称的人员负责完成.2.4会诊医生必须做到：2.4.1仔细阅读病历.2.4.2和主管医生交流,询问相关病史和相应检查,查看病人并进行体格检查.2.4.3认真填写会诊意见并签字、注明日期和时间.2.4.4执行会诊任务时应携带会诊区域没有的专有诊察器械.2.4.5如果病人需要到其它区域诊查,应由邀请科室医护人员护送,以保证患者的安全.3. 普通院内会诊3.1普通会诊应在12小时内完成.3.2普通会诊要根据患者的病情需要及时进行.各临床科室不得以急会诊的形式完
