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1、受体阻滞剂在冠心病的应用,冠心病的治疗目的,减少事件发生 提高生存率 改善生存质量,2,冠心病药物治疗基石：ABC,A：阿司匹林-抗血栓 B：受体阻滞剂-? C：他汀-降低胆固醇,3,受体阻滞剂治疗冠心病,有哪些临床益处？ 其发挥作用的机制？,受体阻滞剂治疗冠心病的临床益处,BB进一步提高心梗后患者生存率,Retrospective analysis of data from the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) study and its neurohumoral substudy,Asymptomatic left ventricu
2、lar dysfunction after myocardial infarction (MI),7,单变量分析揭示BB能够有效减少事件发生,8,无论有无交感激活 ，BB均能够增加生存率,9,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率,European Heart Journal 1985;6:199-226,对冠心病病人急性期死亡率的影响,Treatment with intravenous metoprolol (15 mg) or placebowas started shortly after the patients arrival in hospital wit
3、hin 24 h of the onset of symptoms, and then oral treatment (200 mg daily) was continued for the study period (15 days).,5778 patients included, 2901 were allocated to placebo and 2877 to metoprolol.,10,哥德堡美托洛尔研究：美托洛尔显著降低心梗急性期和长期死亡率,Herlitz J, et al. Am J Cardiol 1984;53:9D-14D.s,对冠心病病人死亡率的影响,82个临床试验
4、，共计54,234位心肌梗死患者纳入分析,短期，用药不超过6周；51个试验， 29 260 位患者，死亡率 10.5%。,长期，用药6个月-2年；31个试验，24 974位患者，死亡率9.7%,BMJ 2019;318:17307,短 期,对冠心病病人死亡率的影响,BMJ 2019;318:17307,长 期,对冠心病病人死亡率的影响,对冠心病病人死亡率的影响,15,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 2019; 353(91
5、69): 2019-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗,16,BB降低非Q波心梗患者死亡风险,Gottlieb SS, et al. New Engl J Med.2019; 339(8):489-97.,17,BB降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响,在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关,Gottlieb SS,
6、 et al. New Engl J Med.2019; 339(8):489-97.,18,荟萃分析显示：美托洛尔用于心肌梗死二级预防，降低死亡的风险达20%,Freemantle N, et al. BMJ. 2019;318(7200):1730-1737.,对冠心病病人死亡率的影响：与其他药物比较,Am J Cardiol 2019;93(suppl):21B29B.,BB对冠心病病人心脏功能的影响,Metoprolol增加静息和运动时心脏射血分数,BB对冠心病病人心脏功能的影响,The European Journal of Heart Failure 5 (2019) 679691
7、,22,美托洛尔显著改善不稳定性心绞痛患者的心肌缺血,Kaul UA, Bhargava M, Singh PP, Bhat A, Jain P, Khalilullah M. Indian Heart J. 1991;43:377-9.,23,美托洛尔有效降低稳定性心绞痛发作,Bongers V, Sabin GV. Clin Drug Invest. 2019; 17(12): 103-110.,24,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗,Circulation. 1991;83:422-437.,25,BB用于心梗后的二级预防,长期临床试验对3.5万例以上的MI后存活患者随访表明，受体阻滞
8、剂可降低心源性死亡、心源性猝死和再梗死发生率，从而提高患者生存率达20%25% 与安慰剂相比，美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、醋丁洛尔和卡维地洛的临床试验均得到阳性结果，而其他一些受体阻滞剂如阿普洛尔、阿替洛尔、氧烯洛尔等未获有益的阳性结果,Jose Lopez-Sendon,et al. European Heart Journal.2019;25:13411362.,BB对以心肌梗死为初发表现的事件的影响,Ann Intern Med. 2019;144:229-238.,BB对以心肌梗死为初发表现的事件的影响,Ann Intern Med. 2019;144:229-238.,BB对以心肌
9、梗死为初发表现的事件的影响,Ann Intern Med. 2019;144:229-238.,对冠心病心功能不全伴肾功能不全患者的影响,机制：对冠心病心功能不全伴肾功能不全患者的影响,无论肌苷清除率60ml/min，BB均有效地降低1年死亡率,BB对冠心病心功能不全伴肾功能不全患者的影响,对冠心病左心功能不全的影响：与ACEI对比,Am J Cardiol 2009;103:15181524,Patients with an ejection fraction 40% and coronary artery disease From April 1994 through December 2
10、019 were identied. Long-term patterns of beta-blocker and ACEI/ARB use were categorized: Persistent/ New/ Previous/ No use,对冠心病左心功能不全病人死亡率的影响： 与ACEI对比,Am J Cardiol 2009;103:15181524,对稳定冠心病伴舒张功能不全病人住院率的影响,Prospective cohort of 911 outpatients with known coronary heart disease from the Heart and Soul
11、Study. Hospitalizations for HF were assessed by blinded review of the medical records during an average follow-up of 5.2 years.,Am J Cardiol 2019;105:223228,Beta-blocker use appeared to signicantly decrease the risk of HF hospitalization in those with diastolic dysfunction but not in patients withou
12、t diastolic dysfunction,P= 0.02,P=NS,Am J Cardiol 2019;105:223228,对稳定冠心病伴舒张功能不全病人住院率的影响,36,MERIT-HF心肌梗死亚组: 美托洛尔作为心肌梗死二级预防，全面改善预后,Jnosi A, et al. Am Heart J. 2019;146(4):721-728.,受体阻滞剂治疗冠心病的机制,37,机制1 对动脉粥样硬化的影响,机制1 对动脉粥样硬化的影响,机制1 对动脉粥样硬化的影响,机制1 对动脉粥样硬化的影响,机制1 对动脉粥样硬化的影响,机制1 对动脉粥样硬化的影响,结论：对动脉粥样硬化的影响,作
13、用机制2,受体阻滞剂控制心率,心率与事件的关系,9,580 stable CHD patients Followed up for a median of 4.9 years.,Am J Cardiol 2019;105:905911,Am J Cardiol 2019;105:905911,心率与事件的关系,Am J Cardiol 2019;105:905911,心率与事件的关系,对冠心病心衰患者心率的影响,35 trials, 22,926 patients, follow-up duration of 9.6 months All-cause mortality, the LVEF,
14、and HR.,Am J Cardiol. 2019;101:865 869,Am J Cardiol. 2019;101:865 869,对冠心病心衰患者心率的影响,对冠心病心衰患者心率的影响（心率与死亡率）,52,MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生,European Heart Journal 1985;6:199-226,53,受体阻滞剂治疗冠心病的机制,受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者： 通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量 可缩小梗死范围，减少致
15、命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率 长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防,54,受体阻滞剂治疗慢性稳定性冠心病1. 适应证,受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有的此类患者均应长期使用，以控制心肌缺血、预防心梗和改善生存率，不论既往有无心梗病史（类，B级） 慢性心绞痛或心肌缺血伴高血压、既往有心梗或左心室功能低下患者应首选受体阻滞剂（类，A级）,55,注意事项,应用受体阻滞剂前必须评估患者有无下列禁忌证： 有心衰临床表现（如Killip级） 伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良 伴心源性休克较高风险（包括年龄70岁、基础收缩
16、压110mmHg、心率110次/min等） 、度房室阻滞 有禁忌证的患者不得应用受体阻滞剂，尤其不得静脉应用受体阻滞剂,56,心梗应用受体阻滞剂的基本原则,无禁忌证的情况下，及早口服应用受体阻滞剂 急性期一般不静脉应用受体阻滞剂，但如患者有剧烈的缺血性胸痛，或伴血压显著升高，其他处理未能缓解且无禁忌证的患者可静脉应用受体阻滞剂 急性期后所有患者均应给予受体阻滞剂长期治疗作为二级预防,57,应用的要点,所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用受体阻滞剂；伴陈旧性心梗、心衰或高血压者应优先使用 首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增* 目标：使静息心率降至5560次/min,*一般目标剂量：以美托洛尔缓释片为例是200mg/天,58,总 结,受体阻滞剂应广泛用于冠心病的防治 受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应长期使用 ST段抬高心梗急性期口服受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者，且急性期后仍应长期使用 非ST段抬高的急性冠脉综合征在无禁忌证的情况下，受体阻滞剂应及早口服应用，并长期治疗作为
