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1、1 中医诊断学 绪论 1.中医诊断学的基本原则：审查内外、辩证求因、四诊合参 2.中医诊断学的基本原理、内容：司外揣内、见微知著、知常达变的概念 3.中医诊断学的发展简史：第一部舌诊专著敖氏伤寒金镜录 、第一部脉诊专著脉经 问诊问诊 1、问诊的一般内容 A一般情况：姓名、年龄、性别、婚否等。 B生活史（习惯）：生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。 C家族史：传染病、遗传病。 D既往史：既往健康情况和曾患过的主要疾病。如素体肝阳上亢者，易中风；患有癫狂病者，常因精神刺激而 复发。 （问小儿：预防接种、传染病及传染病接触史。 ） E起病 F十 问 歌 （明 张景岳） G一问寒热二问汗，三问头身四问便。
2、 H五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。 I 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 J 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。 K再添片语告儿科，天花麻疹全占验。：从起病到此次就诊时疾病发生、发展及治疗的全过程（病变过程、诊 治过程、现在症状） 。 L 2、现在症状（9）：寒热、汗、疼痛、头身脘腹、耳目、饮食口味、睡眠、二便、妇女。 A问寒热 恶寒：病人有寒冷的感觉，虽覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。 发热：病人体温升高或体温正常，全身或局部有发热的感觉。 但寒不热：病人但感畏寒而无发热。特点：病人常自觉怕冷，但加衣近火可缓。 但热不寒：病人但感发热而无怕冷感觉。见于里热证。 名称表现类型临床意义 恶寒重，发
3、热轻外感寒邪 发热重，恶寒轻外感热邪 恶寒发热 （外感表证） 发热轻，恶风自汗太阳中风证 久病体弱畏寒，脉沉迟无力（沉主里，迟主寒）虚寒，久病阳气虚衰 但寒不热 （里寒）新病脘腹或其他局部冷痛剧烈，脉沉迟有力 实寒，寒邪直接侵入体内，损 伤脏腑或其他局部阳气 壮热：高热持续不退（39 度） ，满面通红、口渴饮冷、 大汗出，脉洪大 里实热， 伤寒阳明经和温病气 分阶段 潮热：病人发热定时，有规律，如潮汐 阳明潮热：热势较高，日晡（申时）热甚，兼腹胀便秘阳明腑实证 湿温潮热：身热不扬，午后热甚，兼头身困重湿温病 （湿邪粘腻， 实遏热伏） 但热不寒 【按症状分】 阴虚潮热：午后或入夜低热1，有热自骨
4、内向外透发， 兼颧红、盗汗（骨蒸潮热） 。 阴虚证 2 *发热以夜间为主温病热入营分，耗伤营阴。 微热：轻度发热，热势较低，3738 度内伤病和温热病后期 阴虚发热：见阴虚潮热。 气虚发热：长期微热，烦劳则甚，或高热不退，兼少气 自汗、倦怠乏力 脾气虚损 但热不寒 【按病机分】小儿夏季热（血虚发热） ： 夏季长期发热不已，兼烦躁、 口渴、无汗、多尿，至秋凉不治自愈； *血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细。 气阴两虚发热 少阳病：恶寒与发热交替，无定时，兼口苦、咽干、目 眩、胸胁苦满、不欲饮食、脉弦。 邪正交争于半表半里之间， 邪 胜则恶寒，正胜则发热寒热往来 （半表半里）疟疾：寒栗鼓
5、颔与壮热交替发作，发有定时，兼头痛剧 烈、口渴、多汗。 疟邪潜于膜原， 内入与阴争则 恶寒，外出与阳争则发热。 1午后夜间发热，亦可见瘀血积久郁热化热。 B 问 汗 ： 阳 气 蒸 化 津 液 ， 从 玄 府 出 于 体 表 者 。 里 证 有 汗 阳 气 虚 ， 阴 虚 ， 里 实 热 ， 亡阴、亡阳；里证无汗阳虚或津血亏虚。 【七版】 名称分型产生机制临床意义 无汗（恶寒重、发热轻、 头项强痛、脉浮紧） 寒为阴邪，其性收引，寒邪收 敛束表，腠理玄府闭塞 外感寒邪表寒（实）证 有汗 （发热恶风、 脉浮缓） 风为阳邪，其性开泄，风邪袭 表，腠理玄府开张，津液外泄 太阳中风表虚证 表 证 辨 汗
6、 有汗（发热重、恶寒轻头 咽痛、脉浮数） 热为阳邪，其性升散，热邪袭 表，使腠理开，津液外泄 外感热邪表热证 名称分型表现临床意义 自汗 日间出汗，活动尤甚，兼畏寒 神疲乏力 阳虚，亦可见气虚 盗汗 睡时汗出， 醒则汗止， 兼潮热、 颧红等证 阴虚，或气阴两虚 虚冷汗淋漓，面色苍白、 四肢厥冷、脉微欲绝 亡阳，重病、危证 实蒸蒸发热，汗出不已， 面赤、口渴饮冷、脉洪大 实热，表邪入里化热或风热内 传，里热亢盛 大汗：汗量多，津液大泄 *亡阴汗热而黏如油，躁 扰烦渴，脉细疾数 先恶寒战栗，表情痛苦，几经 挣扎，继而汗出 伤寒病邪正相争剧烈之时， 病情 转折点 汗出后热退脉缓邪去正安，疾病好转 战
7、汗：多属邪盛正馁，邪 伏不去 汗出后仍发高热，脉来急疾邪盛正衰，病情恶化 里 证 辨 汗 黄汗：历节病，历节关节 肿大部位溢出黄水 汗出沾衣，色如黄柏汁湿热 头面汗多，兼面赤、心烦、口 渴、舌尖红、苔薄黄，脉数 上焦邪热循阳经上蒸头面 头面汗多，兼头身困重、身热 不扬、脘闷、苔黄腻 中焦湿热循阳经上蒸头面， 见于 湿温病 局 部 辨 汗 头汗（但头汗出）：仅头 部或头颈部出汗多 重危病人额部汗出如油， 兼四病危，精气衰竭、阴阳离绝、虚 3 肢厥冷，气喘脉微阳上越、津随阳泄 半身汗 仅半侧身体有汗，或左或右， 或为下半身 患侧（无汗一侧）经络阻闭，气 血运行不周所致。可见于中风、 痿证、截瘫 手
8、足心汗 病人手足心出汗较多脾胃有病， 运化失常， 津液旁 达于四肢； 阳明燥热内结。 阴汗外生殖器及外阴周围汗出下焦湿热 C问疼痛 名称表现临床意义 疼痛兼有胀感气滞 胀痛 *但头目胀痛肝火上炎，或肝阳上亢 刺痛痛如针刺瘀血 疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛气滞、气痹 胸胁脘腹气滞走窜痛 四肢关节痹病，风邪偏胜 疼痛固定不移瘀血、痈痛、着痹 胸胁脘腹瘀血固定痛 四肢关节寒湿、湿热，或热壅血瘀 冷痛 疼痛有冷感而喜暖，常见腰脊、脘腹、四 肢关节 寒邪，或阳虚 灼痛疼痛有灼热感而喜冷火热实证，或阴虚火旺 绞痛痛式剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机 隐痛 疼痛不剧烈，尚可忍耐，绵绵不休
9、（头、胸脘、腹） 阳气、精血亏虚 疼痛兼有沉重感（头、四肢、腰及全身）湿邪 重痛 *头重痛（头重如裹）湿邪，亦可见肝阳上亢,气血上壅 痠痛疼痛兼有酸软感湿邪，或肾虚骨髓失养 掣痛 （引痛、彻痛） 抽掣牵引作痛，由一处连及他出筋脉失养，或筋脉阻滞不通 空痛疼痛兼有空虚感（头、小腹）气血亏虚，阴精不足 D问头身 （1）头部：头为诸阳之会，精明之府，脑为髓海；肾主骨生髓，髓聚而为脑。 【头痛】 a部位 前额部连眉棱骨痛阳明经头痛（面、额） ； 侧头部，痛在两侧太阳穴附近为甚少阳经头痛； 后头部连项痛太阳经头痛（头顶、后头、面颊） ； 巅顶痛厥阴经头痛； 头痛连齿（足）少阴经头痛；* 头痛晕沉，腹泻自
10、汗太阴脾经头痛。* b性质 4 I、实证：发病急、病程短、头痛较剧、痛无休止外感。 风寒头痛：头痛连项，遇风加重（与中内联系记忆） ； 风热头痛：头痛怕热、面红目赤； 风湿头痛：头痛如裹、肢体困重（羌活） 。 II、虚证：发病慢、病程长、头痛较缓、时痛时止内伤。 气虚头痛：头痛绵绵、过劳则甚； 血虚头痛：头痛眩晕、面色苍白； 肾虚头痛：头脑空痛、腰膝酸软。 【头晕】病人自觉头部眩晕，轻者闭目自止，重者视物旋转、不能站立。 病人头晕胀痛，兼见面赤耳鸣，口苦咽干肝阳上亢； 头晕昏沉，兼胸闷呕恶痰痰湿内阻； 头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼面白舌淡、心悸失眠气血两亏； 头晕耳鸣、遗精健忘、腰膝酸软肾
11、精亏虚。 （2）周身：周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血所荣；又脾主肌肉、四肢，腰为肾之府。 【身痛】多见于外感风寒、风湿之邪的表证。* 若外感暑湿疫毒，面赤发斑，身痛如被杖打阳毒，湿热疫毒阻滞气血； 若久病卧床不起而周身疼痛营血不足、气血不和。 【身重】头身困重，兼见脘闷苔腻、纳呆便溏湿邪。 若身重嗜卧、少气懒言、倦怠乏力脾气亏虚。 【四肢痛】四肢关节疼痛，多见痹症外感风寒湿邪。 行痹：关节游走窜痛风邪； 痛痹：疼痛剧烈寒邪； 着痹：痛处沉重不移湿邪； 热痹：四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节红斑。 【腰痛】 （3 个） 肾虚腰痛：绵绵作痛，痠软无力肾精亏损； 寒湿腰痛：腰部冷痛沉重，阴
12、雨天加剧； 瘀血腰痛：腰部痛如针刺，痛处固定不移、拒按，不能转侧俯仰。 E问胸胁脘腹 （1）问胸部 【胸痛】 名称表现意义 胸痹胸痛憋闷、痛引肩臂胸阳不振， 痰浊内阻， 或气虚血瘀 （寒凝） 真心痛胸背彻痛剧烈、面色青灰、手足青至节心脉急骤闭塞不通 肺实热证胸痛、壮热面赤、喘促鼻煽外感风热犯肺，肺失宣肃 肺痨胸痛、潮热盗汗、咳痰带血肺阴虚证，阴虚化燥生热，虚火灼伤肺络 痰湿犯肺胸闷咳喘、痰白量多脾虚聚湿生痰，痰浊上犯 肺痈胸痛身热、咳吐脓血痰、味腥臭热毒蕴肺，气血瘀结，肉腐成脓 气滞胸胀痛走窜、太息易怒情志郁结不舒，胸中气机不利 血瘀胸部刺痛、固定不移跌扑外伤，瘀血阻滞胸部脉络 【胸闷】 （4
13、 个） 胸闷咳喘，痰多量多痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰； 胸闷心悸气短心气虚，或心阳不足； 胸闷壮热，鼻翼煽动热邪，或痰热壅肺； 胸闷气喘，畏寒肢冷寒邪客肺。 【痞满】胸满而不痛。 （4 个） 5 寒痞：胸满而不痛，兼胸冷、咳吐涎沫、脉迟； 热痞：烦渴、脉数； 虚痞：少气，呼吸不畅，脉弱，喜太息； 痰痞：咯痰多，脉滑。 【胁痛】 胁胀痛，太息易怒肝气郁结，情志不畅； 胁肋灼痛、面红目赤肝火郁滞，火灼胁部脉络； 胁肋胀痛、身目发黄肝胆湿热蕴结，黄疸病； 胁部刺痛、固定不移跌扑坐闪，瘀血阻滞，经络不畅； 胁痛，患侧胁间饱满，咳唾引痛：悬饮（饮邪停留于胸胁） ； 伤寒胸胁苦满，往来寒热少阳证。 【心悸】
14、惊悸，怔忡。 （2）问胃脘部 【胃痛】 （6 个，气、血、阴、阳、寒、热） 寒邪犯胃：胃脘冷痛剧烈、得热痛减； 胃火炽盛：胃脘灼热疼痛、消谷善饥、口臭便秘； 胃腑气滞：胃脘胀痛、嗳气、郁怒则痛甚气郁不舒、肝气犯胃； 胃腑血瘀：胃脘刺痛、痛有定处瘀血内停，胃腑脉络阻滞； 胃阳虚：胃脘隐痛、喜暖喜按、呕吐清水； 胃阴虚：胃脘灼痛嘈杂、饥不欲食、舌红少苔阴虚津亏，虚火内扰。 【脘痞】病人自觉胃脘胀闷不舒。 （5 个） 食积胃脘：嗳腐、吞酸； 湿邪困脾：纳呆、呕恶、苔腻； 饮停于胃：胃脘有振水声； 脾胃气虚：食少、便溏； 胃阴亏虚：干呕、饥不欲食。 （3）问腹部 a 部位 大腹：隐痛、喜暖喜按、便溏脾
15、胃虚寒； 小腹：胀痛、小便不利癃闭（膀胱气化不利） ；刺痛，小便自利蓄血（瘀血停于下焦） ； 少腹：冷痛，牵引阴部寒凝肝脉，肝脉拘急收缩； 绕脐痛，起包快，按之可移虫积。 b 性质 寒证：腹痛，得热痛减； 热证：腹痛，痛而喜冷； 实证：腹痛暴急剧烈、胀痛、拒按、得食痛甚； 虚证：腹痛徐缓、隐痛、喜按、得食痛减。 c 腹胀 虚：喜按脾胃虚弱； 实：拒按食积，或燥热结滞肠道，或肠道气机阻滞。 （4）麻木：病人肌肤感觉下降，甚至消失（不仁） 。 气血亏虚； 风寒入络； 肝风内动； 风痰阻络； 痰湿，或瘀血阻络筋脉拘挛。 6 F 问耳目：了解肝、胆、三焦、肾和其他脏腑病变。 （1）问耳（内科耳鸣、耳聋
16、：肾气不足，脾胃虚弱，情志失调，脾胃湿热，风热外感风热、痰火、肝热、 肝肾亏虚。 ） a耳鸣：耳中有响声如潮水或蝉鸣，妨碍听觉。 实证：暴鸣声大，以手按之更甚肝胆三焦之火循经上扰；或脾湿过盛，清阳不升，清窍失养。 虚证：鸣声渐小，以手按之可减轻肾虚精亏，髓海不充，耳失所养。 b耳聋：听力减退，甚至丧失听觉。 实证（易治）： 伤寒耳聋邪在少阳，经气闭塞； 温病耳聋邪火蒙蔽清窍，阴精不能上达； 外感风温、鼻塞头重而致耳聋。 虚证（难治）： 久病、病重心气虚衰、肾惫精脱，危重； 老年耳聋气虚精衰。 c重听：听声音不够清楚风邪，或肝经有热；或下元已亏，上盛下虚。 （2）问目 a目痛 *青（或绿、或黄）风内障 ： 目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状，色青（或绿、或黄） 。 实证：痛剧 虚证：痛微 风热：目赤肿痛，羞明多眵； 肝火上炎：目剧痛难忍，面红目赤； 阴虚火旺：目微痛微赤，时痛时止，干涩。 b目眩 兼头晕头胀、面赤耳鸣、腰膝酸软肾阴亏虚、肝阳上亢； 兼头晕胸闷、体倦肢麻、恶心苔腻痰湿内蕴、
