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1、福寿和福寿和 居家养老服务对象档案居家养老服务对象档案 服务类别： 独居老人 三无老人 孤寡老人 低保老人 困难老人 超高龄老人 重点优抚对象 国家级劳模 其它老人 街道社区：_办事处_社区 姓 名：_ 建档日期：_ 填表要求及说明填表要求及说明 一、此表由各街道办事处指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写， 所填信息要真实、 准确。档案上报前，建档责任人及社会事务办主任要签字确认。 二、建档统计对象为户籍在_，且在_居住的 60 周岁（含 60 周岁） 以上的独居老人、 “三无”老人、 “孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、 重点优抚对象和国家级劳模等。 1、独居老人是指：其子女与老人
2、在不同城市生活的。与子女虽在同一 城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。 2、 “三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人 的老年人。 3、 “孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。 4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在 490 元/月 以下的老年人。 5、超高龄老人是指：90 周岁（含 90 周岁）以上老人。 6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗 属） ，在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。 三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。 选项栏一般为单项选择，注
3、明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。 四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。 五、 “动态纪录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关 事宜。 一、个人资料一、个人资料 姓名姓名身份证号码身份证号码 性别性别男 女民族民族 出生年月出生年月年 月文化程度文化程度 文盲 小学 初中 高中 大专 本科以上 籍贯籍贯婚姻状况婚姻状况未婚 已婚 丧偶 离婚 原工作单位原工作单位爱好特长爱好特长 是否享受低保是否享受低保 享受 不 享受 家庭月人均 收入 家庭月人均 收入 身体状况身体状况生活能自理 生活半自理 生活不能自理 生活赡养方式生活赡养方式 本人 配偶 子女 亲属 福
4、利机构 其他 护理照顾情况护理照顾情况无需 配偶 子女 亲友 保姆 户籍所在地户籍所在地 区 街 号 单元 楼 室 居住地址居住地址 区 街 号 单元 楼 室 住宅电话住宅电话 居住地邮编居住地邮编 移动电话移动电话 二、配偶情况二、配偶情况 姓名姓名身份证号码身份证号码 出生年月出生年月年 月原工作单位原工作单位 身体状况身体状况生活能自理 生活半自理 生活不能自理 三、子女情况三、子女情况 子女姓名子女姓名 是否与老 人同住 是否与老 人同住 居住地域居住地域 是否享受 低保 是否享受 低保 是否重度 残疾 是否重度 残疾 联系电话联系电话 同 住 不同住 外区 外市县 国外 享受 不享受
5、 不是 二 十 以 上 残疾 同 住 不同住 外区 外市县 国外 享受 不享受 不是 二 十 以 上 残疾 同 住 不同住 外区 外市县 国外 享受 不享受 不是 二 十 以 上 残疾 同 住 不同住 外区 外市县 国外 享受 不享受 不是 二 十 以 上 残疾 同 住 不同住 外区 外市县 国外 享受 不享受 不是 二 十 以 上 残疾 四、目前生活状况四、目前生活状况 经济状况经济状况退休金 子女补贴 政府低保 亲友资助 其他补贴 居住状况居住状况与子女生活 与配偶生活 与亲属生活 独自生活 住房性质住房性质私产房 公产房 廉租房 租赁房 帮助照料帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）能否得
6、到照料： 能 不能 如有，谁帮助照料 子女 配偶 亲友邻居 服务机构 其他 习惯就医方式习惯就医方式 家庭病房 社区医生 外出就诊 习惯就诊的医院 五、健康情况五、健康情况 医疗保障医疗保障医疗保险 自费 视力状况视力状况裸眼：裸眼：可辨 不可辨戴眼镜：戴眼镜：可辨 不可辨 行走状况行走状况 能自己行走 行走不灵便 依靠器械 不能行走 睡眠质量睡眠质量 很好 较好 一般 偶尔失眠 经常失眠 血型血型A 型 B 型 AB 型 O 型 以往病史以往病史 （可多项选择）（可多项选择） 高血压 高血脂 冠心病 肝炎 肝 硬化 气管炎 肺炎 肺结核 胃炎 糖 尿病 癫痢 精神疾病 甲状腺疾病 是否需要周
7、期性体 检 是否需要周期性体 检 需要 不需要是否需要随访是否需要随访 需要 不需 要 是否需要家庭病床是否需要家庭病床需要 不需要 自理生活状态自理生活状态 （可多项选择）（可多项选择） 穿衣 行走 吃饭 服药 洗衣 做饭菜 打电话 简单家务 洗澡 购物 梳头、上厕所 室外活动 不能自理 配偶以往病史配偶以往病史 （手工填写）（手工填写） 六、服务需求六、服务需求 需求内容需求内容 （可多项选择）（可多项选择） 1、生活照料服务：、生活照料服务： 采购日用品 打扫室内卫生 入户理发 洗衣 做饭 送餐 助浴 日托 2、医疗保健服务：、医疗保健服务： 陪诊就医 上门静点 常见病陪护 重病护理 康
8、复护理 家庭病床 心理卫生 3、精神慰藉服务：、精神慰藉服务： 聊天谈心 阅读报纸 情感倾诉 联系家人 4、应急求租服务：、应急求租服务： 安装智能呼叫系统 水、电、气故障应急帮助 疾病应急求助 5、其他服务区：、其他服务区： 联系入住福利机构 法律维权服务 文化教育服务 体育健身服务 主要服务形式主要服务形式上门服务 日托服务 服务费用服务费用有支付能力 有部分支付能力 无支付能力 七、性格特征七、性格特征 请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程 度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务： 请用简洁的语言，概述该老年人的脾气、秉性、个人修养、与他人的融合程 度及偏好等性格特征，以便有针对性地提供居家养老服务： 动态情况记录动态情况记录 时间时间情况情况 建档责任人（签字）：建档责任人（签字）：_社会事务办主任（签字）：社会事务办主任（签字）： _
