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1、档案编号：档案编号： 房床号：房床号： 健健 康康 档档 案案 姓姓 名名 性性 别别 年年 龄龄 住住 址址 联联 系系 人人 联系方式联系方式 入院日期入院日期 2 3 病病 历历 记记 录录 姓 名性别出生年月年龄曾任职务籍贯病历号体检号 住址电话联系人 入院日期记录时间陈述者记录者 既 往 病 史 平素身体状况:良好 一般 较差 极差 曾患疾病 1.高血压 糖尿病 哮喘 肺炎 癌证 2.肝炎 肺结核 伤寒 溃疡 肾脏疾病 脑血管疾病 心血管疾病 消化道疾病 血液系统疾病 精神病 3.其他: 手术史 名称 时间 外伤史 时间 部位 性质 精神创伤史 过敏史 其他: 住院检查结果: 住院诊
2、断: 曾经服药物: 目 前 所 患 疾 病 入院诊断:入院前检查结果: 目 前 主 要 不 适 1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 2. 心悸 活动后气促 咯血 晕厥 下肢水肿 心前区痛 3. 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸 4. 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿 5.乏力 头昏 眼花 牙龈出血 皮下出血 骨痛 鼻衄 6.食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经 7.游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉
3、痛 肌肉萎缩 头昏头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识 障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 加重或缓解方式: 生 活 习 惯 运动 (规律 不规律 时间: ) 睡眠 (规律 小时/日) 失眠: ( 经常 偶尔 ) 入睡困难 夜间烦躁 饮食 规律 不规律(普食 软食 半流质 流质) 饮水 规律 多: 少: 二便:小便(正常 夜尿多 次/夜 数量 ) 大便(正常 次/日 便秘 日/次 ) 嗜好: 吸烟 饮酒 喝茶 其他: 敏感易激因素: 特殊习惯： 4 体 格 检 查 初次检查第二次检查第三次检查第四次检查 项 目 日 期 检 查 次 数 生命体征T: P: R: Bp: T: P:
4、R: Bp: T: P: R: Bp: T: P: R: Bp: 体重 营养 皮肤 淋巴腺 头颅 外眼 巩膜 结膜 瞳孔 晶状体 视力 耳 鼻 唇 口腔 舌 牙/牙龈 咽 喉 扁桃体 外耳 听力 颈部 气管 甲状腺 颈静脉 肝颈静脉回流征 胸廓 乳房 肺部 5 心界 心音 节律 心脏 杂音 紧张度 腹壁静脉 疼痛部位 性质 包块/结节 疤痕 肝脾 肾区 移动性浊音 肠鸣音 腹部 血管杂音 外周血管 生理弯曲脊柱 椎体 肌张力 肌力 上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ） 下肢（左： 右： ） 体位 疤痕 四肢 缺如/置换/义 肢 生理反射 病理征 神经系 统 其他 外生殖器 实 验 室 检 查 初次检查第二次检查第三次检查第四次检查 检查次数 检查项目 日 期 6 7 个 人 病 情 记 录 病情记录：主诉、现病史、客观检查结果、评价、处理方案 姓名： 性别： 年龄： 入院日期： 档案号： 主观资料 （主诉病史） 主诉 现病史 既往史 过敏史 客观治疗 （体格检查） 阳性体征 病情评估 （现状/预后） 诊断计划进一步实验室器械检查 治疗方案 医护指导 （健康教育） 安全防范
