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1、 1 医疗质量管理制度 医疗质量是医院发展之本， 优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。 为保证我院在医疗市场竞争中保持优 势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有 效地实施标准化医疗质量管理。 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量 管理委员会、 科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理 三级管理体系。 一、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成， 院长 任主任， 院长是医疗质量管理工作的第一责任者。 医疗质量控 制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为
2、患者服务的思 想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗 安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各 项质量评审要求和奖惩制度。 2 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况及 时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护 理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理 决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修 定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管 理委员会的领
3、导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医 疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主 管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量 统计结果， 分析、 确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果， 以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 二 、科室医疗质量控制小组 3 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分， 科主任是科室 医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如
4、下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护 士长和其他相关人员 3-5 人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室 疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人， 与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质 量意识。 （4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本 科室有关的问题，提出整改措施。 三、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立 性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量 不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特 别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等
5、把关制 度， 确保医疗质量控制的正确实施。 对各级医务人员的要求分 述如下： 1门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 4 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专 科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住 院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：
6、车送或陪护。 2病房住院医师 （1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重 病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前 完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完 成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 5 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、 术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出 院
7、小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防 止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并 交代注意事项。 3病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师 的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除 对病史和查体的补充外， 查房内容要求有： 诊断及诊断依据； 必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上 级医师汇报病情
8、。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病 历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时 举行科内或科间会诊。 6 （6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示 病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备， 按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。 术后即刻完 成术后记录，24 小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10） 负责治愈患者出院的审批手续， 并向上级医师汇报。 4病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本
9、科质量管理方案、各项规章制度、 诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执 行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房； 危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每 周组织全科查房 2 次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： 诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面 的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路 和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主 要问题；解决主要问题的方法。 7 （5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或 院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用 药。 （7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做 好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。 （9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
