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1、 1 医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度 1. 医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工 作中。 2. 医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织， 配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为 满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 （2）质量管理以控制预防为主的思想。 （3）系统管理的思想。 （4）标准化管理的思想。 （5）科学性与实用性统一的思想。 （6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和 岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每
2、季度由院长或业务副院长在院周会上通 报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个 人。各科要传达到每位职工。 4. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知 识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。 2 二、医疗质量管理领导小组制度医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作 ，办 事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行 工作。 1.医院质量管理领导小组制度医院质量管理领导小组制度 （1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我 院的实际情况，制定质量标准。 （2）研究提高质量的方法和控制手段。
3、 （3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 （4）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度：科室质量管理小组制度： （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完 成情况，上报医院分级管理办公室。 （2）随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。 （3）收集对质量进行分析，向科领导汇报。 （4） 收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议， 并与医院 （分 级管理）院办公室联系。 三、医院（护理、医技）质量管理方案三、医院（护理、医技）质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院 科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理
4、委员会，科室建立医疗 护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科 3 室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方 案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量， 把质量挂面了落到实处。 3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为 管理工作的 核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医 疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。 4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。 5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核 评价办法，下发科室执行。 6.质量管
5、理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控 制院内感染等项的质量。 7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指 标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。 8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查 评比，并将主要结果向院领导汇报。 9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式 反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差 者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。 四、医疗质量主要标准与指标四、医疗质量主要标准与指标 1、医疗质量主要标准、医疗质量主要标准 4 （1）诊断质量标准 正确性：确诊要符合诊断要
6、点，病史、体征、实验室及特殊检查 具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。 全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国 际疾病分类法为准。 及时性：对急、危、重病应力争在 24 小时内确诊；疑难复杂病 症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时 可组织全院会诊或及时转入上级医院。 （2）疗效评判标准 治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。 好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。 （3）护理质量标准 按照四川省印发的医院护理质量标准与常用护理技术操作规 程 、 四川省及县级以上医院护理管理规范和四川省预防院内感 染的规定的标准评定。
7、 （4）技术操作规程 按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规 程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。 （5）病历书写标准 按照四川省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度 执行。 （6）工作质量标准 5 各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患 者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。 2、全院医疗质量主要指标、全院医疗质量主要指标 （1）诊断质量指标 五、医疗质量教育方案五、医疗质量教育方案 1.坚持质量第一的指导思想。 2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，健 全切实可行的质量管理方案。 3.质量
8、管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、 措施、效果评价及信息反馈等。 4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理 活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。 5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定 期、逐级上报。 6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。 各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。 后勤部门要为 医疗第一线服务。 7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。 六、医疗质量监督、检查、评价方案六、医疗质量监督、检查、评价方案 6 1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、 评价、
9、由院办、医务科组织具体实施。 2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小 组每月一次，由科主任和护士长监督实施。 3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准 与指标执行。 4.医疗质量检查每月一次， 由院长及业务副院长在院周会上向科主 任反馈。 5.认真评价医疗质量 （1）评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标 准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。 （2）评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例 评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。 A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是 否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好 转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。 B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及 时、准确。 C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率 与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。 D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产 品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、 7 污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不 购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。 E.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市 区质控评价活动。
