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1、附表 1： 脚手架检查验收书 工程名称： 年 月 日检查内容要求架体检 查 内 容合格不合格主要问题及验收意见1.地基夯实、排水措施，有垫木，扫地杆2.立杆间距：18 大横杆间距： 小横杆间距：3.架体垂直4.立杆、大横杆接头错开5.剪刀撑接头错开6.安全网挂（兜）设7.架子与主体拉结8.剪刀撑设置9.施工层脚手板、安全网、挡脚板、防护栏杆10.架子牢固、稳定、不摇晃11.架高：12.卸载装置资料13.搭设说明14.搭设图、安全技术交底扣件扭力矩测试大横杆与立杆节点实测点数（个）实测数值剪刀撑与立杆节点卸荷支撑立杆节点拉接杆件与大横杆节点小横杆与大横杆节点对接杆件节点(分)公司技术科（分）公司
2、安全科项目技术经理现场安全工 长搭设负责人接受人注：1、架高20米以上报公司验收，20米以下由项目组织验收。2、扣件扭力矩标准：4050N.m，不大于65N.m。实测点数在总点数的3%5%之间。3、合格打“”，不合格打“”。附表2： 挂脚手架验收表 工程名称： 验收部位： 日期：序号验收项目验 收 内 容验 收 情 况 1施工方案施工方案及设计计算 上级技术部门主管审批2制 作架体制作组装悬挂点部件制作及埋设悬挂点间距防脱装置3材 质无严重变形或局部开焊杆件无严重锈蚀，刷防锈漆4脚手板满铺，无探头板，里侧离墙不大于10厘米材质及铺设状况5架体防护架体外侧应设置1.2米高防护栏杆和18厘米高的挡
3、脚板架体外侧挂密目网，网间连接架体底部封闭,设兜网6通 道设置上下专用通道通道设置符合要求7承载试验（由生产厂家提供承载试验标准）8扣件扭力矩测试大横杆与立杆节点实测点数（个）实测数值剪刀撑与立杆节点小横杆与大横杆节点（分）公司安全科（分）公司技术科项目负责人（生产、技术）生产厂家负责人项目安全员搭设班组长使用班组长附表3： 悬挑脚手架验收表 工程名称： 验收部位： 日期：序号验收项目验 收 内 容验 收 情 况 1施工方案施工方案具体，架体符合设计有上级技术部门主管工程师审批2悬挑梁及架体稳定外挑杆件与建筑结构连接牢固安装符合设计要求立杆底部固定牢固架体与建筑结构的拉结牢固3脚手板脚手板铺设
4、严密脚手板材质符合要求，无探头板4杆间间距立杆间距大横杆间距5架体防护施工层外侧设置1.2米高防护栏杆和18厘米高的挡脚板架体外侧所挂安全密目网严密6层间防护作业层下有兜网或其他防护措施防护严密7脚手架材 质杆件直径、型钢规格材质符合要求8扣件扭力矩测试大横杆与立杆节点实测点数（个）实测数值剪刀撑与立杆节点卸荷支撑立杆节点拉接杆件与大横杆节点小横杆与大横杆节点对接杆件节点验 收结 论（分）公司技术负责人（分）公司安全负责人项目技术负 责 人项目安全负 责 人主管工长搭 设班组长附表4： 卸料平台验收表 工程名称： 日期：搭设部位：搭设安装单位：验 收 项 目验 收 评 定验 收 项 目验 收
5、评 定管理施工方案钢丝绳规格安全交底卡环材质槽钢规格安全弯钢管规格作业面防护防护栏杆脚手板脚手板挑梁规格挡脚板固定措施立网设计荷载（N/m2）兜网荷载荷载实验卸料平台规格长宽高（m）限荷标牌项目技术经理现场安全工 长搭设负责人附表5： 安全设施检查验收表 工程名称： 结构类型： 年 月 日检查验收内 容 防护设施名称： 验收部位：验收意见项目技术负责人主管工长项目安全员搭设班组长附表6： 洞口与临边防护逐层检查验收表 施工单位： 工程名称： 验收部位：序号验收项目检 查 验 收 内 容验收结果1预留洞口防护1.5m1.5m以下孔洞：盖板及防挪动、移位措施1.5m1.5m以上孔洞：四周防护栏杆
6、道，高度 m，第一道横杆距地 m，栏身立挂密目安全网，中间水平安全网2电梯井口及管道井、烟道防护电梯井内水平安全网支搭固定式防护门呈单扇开门式，安全门高度 m，安全门下方设 cm高挡脚板。电梯井首层设 层水平安全网，以上每隔 层设一道安全网电梯井内水平安全网与结构连接措施： 3楼梯口防护防护栏杆 道，高度 m，第一道横杆距地 m，下方设 cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网4通道口防护：建筑物进出口外用电梯首层进料口物料提升机首层进料口进出口防护棚防护棚长 m，宽 m，棚高 m，立杆间距 m,横杆步距 m，棚身立面挂设密目安全网，棚顶满铺脚手板，用铅丝绑牢，棚顶水平安全网距棚顶 m，通道两侧密目安
7、全网封闭进料口防护棚防护棚宽 m（宽于梯笼两侧各1米），长 m，高 m，立杆间距 m,横杆步距 m，棚身立面挂设密目安全网，棚顶满铺脚手板，用铅丝绑牢，棚顶水平安全网距棚顶 m，防护棚两侧密目安全网封闭5竖向孔洞口防护防护栏杆 道，高度 m，距底 m6基坑（沟、槽）临边防护沿坑边 m处将1.5m长钢管打入地下 cm深，间距 m，用 道横杆连接牢固，第一道横杆距地面 m,第二道横杆距离地面 m，栏身立挂密目安全网。防护栏杆外地面做 %排水坡，或栏杆外 米处设深 cm，宽 cm排水沟。7阳台周边防护阳台周边设防护栏杆 道，高度 m，第一道横杆距地 m，下方设 cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网栏杆与
8、结构连接措施： 8框架结构周边防护防护栏杆 道，高度 m，第一道横杆距地 m，下方设 cm高挡脚板，立杆间距 m，栏身立挂密目安全网栏杆与结构连接措施： 洞口与临边防护逐层检查验收表 续表 施工单位： 工程名称： 验收部位：序号验收项目检 查 验 收 内 容验收结果9卸料平台防护：外用电梯物料提升机卸料平台满铺脚手板，两侧临边设防护栏杆 道，高度 m，第一道横杆距地 m，下方设 cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网，上料口设 式安全门10屋面临边防护屋面周边设防护栏杆 道，高度 m，第一道横杆距地 m，下方设 cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网11楼梯临边防护回转楼梯井水平安全网支搭防护栏杆 道，高
9、度 m，第一道横杆距地 m，下方设 cm高挡脚板，立杆间距 m，栏身立挂密目安全网回转楼梯井首层设 层水平安全网，以上每隔 层设一道安全网回转楼梯井水平安全网与结构连接措施： 12脚手架操作层防护脚手架操作层脚手板满铺，离墙面间隙 cm，无飞板、探头板，操作面外侧设 道 m高护身栏杆，下方设 cm高挡脚板，栏身立挂密目安全网，脚手板下兜设大眼兜网验收结论复查项目生产负责人主管工长项目安全员搭设班组长注：每次验收对缺项部分可不填写验收内容及验收意见 每次填写一式两份，该施工段主管工长一份，项目安全部一份附表7: 模板工程验收表工程名称支模部位支模日期验收日期序号验 收 内 容验 收 要 求验 收 结 果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施2支撑系统支撑设计计算书支撑安装3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距4操作平台上下梯道防护栏杆工具箱5施工荷载施工荷载荷载堆放6立柱模板四周支撑6m以上
