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1、 1 医疗质量管理制度医疗质量管理制度 一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量的管理纳入各项工作中。 二、科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专（兼）职人员。 三、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管 理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价 四、科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理教育。 五、质量管理工作应有文字记录，并包含医疗质量管理措施 1加大组织领导力度，明确职责目标控制。完善明确各级各类人员岗位职责,实行目标责任 制管理。 2.提高科室综合素质，科主任和护士长是医疗质量管理单元
2、的主要责任人。 3 建立健全规章制度， 行为规范落实到位， 按医疗常规把各项管理管到位,按规章制度把医疗 工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准,医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操 作常规必须常抓不懈,持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法,通过抓好经常性管理制 度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度, 定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例,对低劣质病历及存在的 问题逐一剖析。建立医院、科室、个人各级医疗质量档案;并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。 把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷,有关当事人
3、要承担 一定比例的经济赔偿;并追究医疗事故者责任。 4.有效监控信息质量 确保数据准确完整 科室医疗质量管理方案： 一、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限，努力提高工作质量及效率。 二、健全质量管理及考核组织，科室成立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等 人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室 的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 三、健全规章制度： 1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级 各类人员岗位职责， 严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、 重点对以下进行监督检查： 病历书写制度及规范
4、危急重症抢救制度及首诊责任制三级医师负责制及查房制度 医嘱制度会诊制度值班及交班制度 危重、 疑难病例及死亡病例讨论制度医疗缺陷登 记及过失（纠纷）报告制度传染病登记及报告制度业务学习制度查对制度等 3、健全 医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规 程。 四、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。1、实行执业资格准入制度，严格 按照医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门 规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理 教育，并纳入专业技术人员考试内容。4、对违反医疗卫生法
5、律法规、规章制度及技术操作规 程的人员进行个别强化教育。5、科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规 章制度、操作规程及医院有关规定。 6、定期对各类医务人员进行“三基” 、 “三严” 强化培 训，达到人人参与，人人过关。要把“三基” 、 “三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质 量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使 用方法。7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 五、建立完整的医疗质量管理监测体系。1、科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作 进行自查、总结、上报。2、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。科室医疗质控小组每月 2 自查自评
6、，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办 上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 医院医疗质量管理方医院医疗质量管理方案案 根据及的要求，科室制订本方案，具 体如下： 一、 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝 医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。 二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高 我院医疗质量水平，保证医疗安全。 三、健全质量管理及考核组织 1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任 职称以上医师和护士长组成。 （1）管理制度：在医院医疗质量管理委
7、员会的指导下，对本 科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、 医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考 评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医 疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量 管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管 理控制小组会议， 分析探讨科内医疗质量状况、 存在问题以及改进措施， 做好会议记录。 （2） 实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德
8、；利 用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗 护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医 疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的防范、处理措施和应急预案，形成书 面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时 处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。 四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面 提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下： （一）控制方式 1现场控制：通 过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
9、 2前馈控制：通过住院病人的有关检查信息， 在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。 3反馈控制：通过各项诊疗活动结果的 分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。 （二）检查手段 1病案调查。检查病历书写情 况，评价病历质量。 2疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率） ，通过病 理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。 3逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评 价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。 五、实施全程医疗质量管理与持续改进 1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加 强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心 制度；切实
10、落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危 重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对 制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程 医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。2、重点做好三大重点工 作（建立新的医疗质量考核体系， 合理检查，合理用药。 ）加强四个层次管理（抓 好住院医师的规范化培训和管理，加强主治医师的管理、充分发挥三级查房督导团的作 用， 加强高年资医师的管理） 。 4、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗 质量。 六、切实加强医疗技术规范管理 1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并 完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未 3 经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。 2、严格审核与新开 展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相 应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和 评价。 3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权， 特别注意病人安全的保护。 医疗质量管理与控制基础知识
