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1、肾脏替代,血液净化 腹膜透析 肾脏移植,血液透析(HD） 血液滤过（HF) 血液透析滤过（HDF) 血液灌流(HP) 血浆置换(PE) CRRT,1,血液净化作用,清除各种代谢产物、毒物、药物过量和 某些致病因子,清除抗体（移植受者体内 抗体、免疫复合物、炎症介质） 调节水、电解质、酸硷平衡,2,- 超出肾脏病治疗范畴,尿毒症毒素溶质分子量,3,小分子物质 500(d),中分子物质 50010000,大分子物质 10000,尿素.肌酐.胍 .酚类,VitB12、PTH,2微球蛋白、菊粉,血液净化治疗的“四大”原理,弥 散 对 流 吸 附 超 滤,清除小分子物质,清除中分子物质,吸附与蛋白结合的
2、 毒素、炎症介质,清除水份,4,弥散（血液透析HD）,原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧 向低浓度一侧扩散,5,作用: 清除小分子物质（2000d） 肌酐、尿素、尿酸,半透膜外 透析液循环,半透膜内（纤维 内）血液循环,溶质的弥散通量,弥散面积（膜面积），半透膜厚度 浓度梯度 血流率（ml/min) 透析液流率（ml/min),对流（血液滤过HF ）,水通过膜大量移动时拖曵溶质一起 移动，这一溶质转运过程称为对流 传质的推动力并非浓度差 力学强度的差异,8,作用: 清除中分子物质（2 MG）,原理:,半透膜内（纤维内）血液循环,血液循环 补充置换液,对流（血液滤过HF）,吸 附,依靠有吸附作用
3、的半透膜或活性炭等净 化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质,10,CRRT在ICU中的应用,一、概述,1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH） 1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuous renal replacement therapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗 2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continous blood purification,CBP)持续性血液净化,CRRT将开辟出不同于药物治疗、手术及物理治疗（包括放疗）另一条崭新的治疗途径即通过体外循环途径治疗的新方法,二、概念,高血流量：300ml/min 高通量：单位面积
4、膜超滤系数20 低通量：单位面积膜超滤系数10 高容量：置换液 42.8ml/hkg 60L/d 常规容量：置换液 2035ml/hkg 前稀释：置换液在滤器前输入 后稀释：置换液在滤器后输入,CRRT与IHD的比较,CRRT IHD 物质清除 缓慢、连续、随时 间断、高效 血容量 变化小 变化大 酸碱平衡 缓慢纠正 快速纠正 代谢控制 良好 间断性 内环境 影响小 影响大 营养支持 可行 不可行,CRRT与IHD的比较,CRRT IHD 血管通路 A-V、V-V 同CRRT 血流量 低 高 滤器 粗、短 长、大 透析液 低流量 高流量 置换液 低流量 高流量 时间 长 短 液体平衡 精度高
5、精度低,日间CRRT或间歇CRRT,各种药物及营养液集中在日间 在日间清除水分和毒素 夜间获得足够休息 滤器可重复使用 如高分解患者可增加置换液量和超滤量如仍不能控制氮质血症则需24小时不间断,CRRT 的临床应用,急性肾衰（ARF）伴心血管衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢 系统性炎症反应综合症（SIRS） ARDS 挤压综合症 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 药物中毒,三、适应症,1、急性肾功能衰竭（ARF）：复杂、严重 的ARF，伴MODS的ARF 2、挤压综合症（Crush syndrome） 3、溶血性尿素症综合征（Hemolytic uremic syndrome） 4、肾移植严
6、重排异反应 5、肾病综合症无法控制的水肿 6、充血性心衰伴严重水肿,7、 肝功能衰竭伴严重水肿 8、 急性肺水肿 9、 ARDS 10、心脏体外循环手术防止水负荷 11、多种药物中毒 12、急性溶血 13、羊水栓塞 14、毒蛇咬伤，蜂螯伤,15、鱼胆中毒，毒蕈中毒 16、败血症、严重感染 17、SIRS 18、重症出血性胰腺炎 19、严重烧伤、复合创伤 20、感染性休克 21、重症病毒感染早期（毒血症时期） 22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS 23、多脏器功能衰竭 24、严重乳酸中毒,25、严重低钠血症 26、各种严重电介质紊乱 27、高热、中署 28、急慢性肝功能衰竭 29、肝移植围
7、手术期处理 30、肝肾综合症,四、治疗时机及目标,CRRT在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而ICU在患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得多 早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症。 现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展,五、原理,通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。 治疗SIRS及Sepsis原理：通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则
8、是抑制,六、置换液配制,南京军区肾脏病研究所配方： 0.9%NaCI 3000ml +5%葡萄糖170ml +注射用水820ml +10%CaCI26.4ml +50%MgSO41.6ml 装入4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根据患者血钾水平适量加入10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000ml A液：250ml B液）同步输入，B液不与A液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调整。,本院血透中心配方：0.9%Na2000ml +5%GS100ml +注射用水500ml +10%葡萄糖酸钙20ml +50%MgSO4
9、 2ml +10%KCI 6ml 配成2000 ml 的A液与125ml 5%NaHCO3(B液)同时输入。,七、治疗剂量,所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是2472h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。目前 尚无统一的标准。,八、抗凝,标准肝素法：500ml预冲液中+肝素2400U相当16mg (每支肝素15000U相当于100mg)在管道及滤器中循环，不进入人体。在透析前静注10005000U或1020U/kg稀释后的负荷量肝素，由于肝素的半衰期为30分，所以要持续追加315U/kg/h,使机体达到持续肝素化：aPTT或
10、ACT延长50% 低分子肝素法：首剂1520 IU/kg,追加量510 IU/kg/h,注意低分子肝素不影响aPTT，故不能参考aPTT，只能参考fa,九、CRRT治疗时的药物调整,这是个比较复杂的问题，到目前为止国内外还没有一本临床常用药物在CRRT治疗时的完整调整资料，进入机体的药物受到CRRT的影响程度与药物的药代学、药动学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾功能有密切关系。,药物剂量调整遵循原则,负荷剂量主要取决于Vd（药物分布容积）无须调整 CRRT时以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据肾脏对药物清除的减少进行调整(药物被肾脏清除占2530%以
11、上时必需调整) 肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于FrEc(体外清除分数)， FrEc超过2530%，必需调整药物用量,体外清除率可通过公式计算。筛选系数（S）可以查询有关文献 体外清除分数可通过公式计算。药物体外清除率和肾脏清除率可以查阅文献 药物剂量调整可以通过改变给药剂量，或依据药物半衰期，或改变给药间期,几种常用药物的推荐剂量,阿米卡星常用量：5mg/kg,q12h CRRT时：2L/h 相当于 CCr30ml/min 5mg/kg,q1218h 1L/h相当于 CCr15ml/min 5mg/kg,q2448h 头孢他啶常用量 12g,q8h CRRT时：2L/h相当于 CC
12、r30ml/min 12g,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 12g,q48h,环丙沙星常用量：0.50.75g,q12h CRRT时：2L/h相当于 （CCr 30ml/min） 0.250.5g,q12h 1L/h相当于 (CCr15ml/min) 0.25g,q12h 亚胺培南常用量：0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5g,q8h 1L/h相当于 CCr15ml/min 0.5g,q12h,美罗培南常用量： 0.51g,q6h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 0.5,q12h 1L/h相当于 CCr15ml
13、/min 0.5g,q24h 万古霉素常用量：1g,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 1g,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 1g,q4896h,哌拉西林钠常用量：34g,q4h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 34g,q68h 1L/h相当于 CCr15ml/min 34g,q8h 氟康唑常用量： 200mg400mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 200400mg,q2448h 1L/h相当于 CCr15ml/min 200400mg,q872h,伊曲康唑常用量：100200mg,q1
14、2h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 100200mg,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 100200mg,q24h 两性霉素B 常用量：2060mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 2060mg,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 2060mg,q36h,伊曲康唑常用量：100200mg,q12h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 100200mg,q12h 1L/h相当于 CCr15ml/min 100200mg,q24h 两性霉素B 常用量：2060mg,q24h CRRT时：2L/h相当于 CCr 30ml/min 2060mg,q24h 1L/h相当于 CCr15ml/min 2060mg,q36h,2、临床并发症： 出血 血栓 感染 生物相容性和过敏反应 低温 营养丢失 血液净化不充分,谢 谢！,谢谢,当我们共同翻开新的篇章 定会有更亮丽的景色 !,
