工作规范全国医院工作制度与人员岗位职责

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1、工作规范全国医院工作制度与人 员岗位职责 工作规范全国医院工作制度与人 员岗位职责 行政管理制度 一、医院领导干部深入科室制度一、医院领导干部深入科室制度 1.经常深入科室调查研究 1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典 型，协助总结推广先进经验。 1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及 服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长 远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病 员的抢救及其他有关业务活动等。

2、2 医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到 一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工 作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。 每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和 反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 3.1 医院领导班子集体至少每季度一次， 讨论在保持医院的质量方针和质量目标、 质量指标过程中存在

3、的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要 从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医 院安全文化氛围。 3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院 专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。 二、会议制度二、会议制度 1.院务会：由院长主持，全体院级领导、机关各科负责人和有关人员参加。每二 周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。 每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周

4、工作。 3.科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流 医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4.科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周 一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5.科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和 工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6.护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士 长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人 参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的

5、服务态度、急诊抢救、病人就 诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内 召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的 主要问题，布置当日工作。 9.住院患者座谈会 ： 由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次， 科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和 信任，改进工作。 10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技 科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协 调的意见与措施 三、请示报告制度三、请

6、示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的 病员时； 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和 自制药品首次临床应用时； 3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变 质时； 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时； 8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时； 9.参加院外进修学习，接

7、受来院进修人员等。 10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。 四、院总值班制度四、院总值班制度 1.院总值班由院级领导、 职能部门和有关人员参加， 负责处理非办公时间的医务、 行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未 办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。 2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及 节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。 3.总值班应掌握全院重患情况， 对病危患者， 要到床前了解病情及治疗监护情况， 协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规

8、定做 出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。 4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自 离开岗位。 五、卫生工作制度五、卫生工作制度 1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组， 每年至少开会四次。 2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人 群的身体健康素质 3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执 行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。 4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞 突击卫生运动。 5.认

9、真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。 6.有计划地植草、种树，美化环境。 7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行 无害化处理。 六、病历管理制度六、病历管理制度 1.医院应加强病历管理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条 例、医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严 禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2.医院必须设置专门部门或者配备专（兼） 职人员，负责全院病案（门诊、急诊、 住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患 者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

10、 3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久 性的编号。 4.医院要求医师按照病历书写基本规范（试行）的规定书写病历，并加强病 历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安 全管理持续改进提供支持。 5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出 院（死亡）后 24 至 72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性， 不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入， 依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何

11、机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还， 应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医 保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门 核准，可以摘录病史， 7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印 服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管 理规定等法规的规定。 8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的 病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存 15 年，住院病历至少保

12、存 30 年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。 10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于 1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于 1：300。 七、医疗统计制度七、医疗统计制度 1.医院必须建立和健全登记、统计制度。 2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。 2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动 日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。 3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床

13、位周 转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊 断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技 科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问 题，改进工作。 5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅 后，上报卫生行政部门。 6.医院应逐步做到通过医院信息 HS 系统进行统计工作。 八、入、出院工作制度八、入、出院工作制度 1.医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医 师资格的医师通过病情诊断来决定住院。 2.医师在实践中还要依据医

14、院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的 程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。 3.每一个病人从门诊、 急诊收入院时均有完整的记录， 应都包含有明确的住院日、 入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。 4.医院有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持 张急诊床位。 5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的 理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全 6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途 中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，

15、并与上级医院取得联系，必要时 可派医务人员护送。 7.患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办 理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收 回病员住院期间所用医院的物品。 8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复 训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治 疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。 10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记 录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯

16、性。 11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可 能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历 中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院 者，通知所在单位或有关部门接回或送回。 九、住院处工作制度九、住院处工作制度 1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床， 不得预办住院手续。 2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办 理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补 办手续。 3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目， 进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、 热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。 4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。 5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。 6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行 核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结