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1、1,目 录,实施高血压社区规范化管理 推广基层高血压防治指南 加强高血压社区管理与评估,2,开展全国高血压社区规范化管理,完成试点与推广实施 技术路线与项目成效,3,目 的,推广普及高血压防治技术； 开展社区高血压规范化治疗； 推动全国高血压人群防治。,4,具体目标,培训2万名基层医师 管理100万名高血压患者 提高控制率（50) 降低心血管事件（发病率和死亡率下降30-50%）,5,技术路线,在全国范围选取100个区县级行政区划项目点 对基层医生进行高血压防治规范化技术培训 由经过培训的医生对高血压患者进行规范化管理 观察记录每名患者管理治疗至少1年 监测心血管事件的逐年发生率 评价控制高血
2、压的防治效果,6,基层培训,培训教材 教学幻灯,7,8,管理流程,9,试点与扩大试点,2005年首先在浙江城镇社区、黑龙江企业功能社区和甘肃西部地区试点，取得初步成效后，经现场经验交流等活动，2006年开始在全国十个省市扩大试点。,10,推广实施,全国高血压社区规范化管理项目已在全国22个省市开展工作，管理47万高血压患者。,11,项目成效,直接培训2000多个基层机构7000名社区医生，二级培训22000名；共管理47万高血压病人； 浙江、甘肃、江苏、河北等管理一年的11万人统计，血压控制率从基线时的22%提高到71%； 走访社区/乡村近百家了解基层及用药情况 为基层防治指南制定提供依据和参
3、考。,12,管理人群血压达标率,基线时血压控制率22%,13,全国心血管病社区防治工作经验交流会,2006年以来，项目工作通过连续五届的年度全国心血管病社区防治工作经验交流会活动，推广全国各地的高血压社区规范化管理经验。 通过经验交流、专题报告、学术研讨等形式，总结交流全国各地的高血压和心血管病社区防治工作经验，开展以社区为平台，以高血压控制为切入点的社区人群心血管病综合防治。,14,目 录,实施高血压社区规范化管理 推广基层高血压防治指南 加强高血压社区管理与评估,15,基层指南出台背景,高血压防治技术成熟，但在社区和人群 实施中存在转换速度慢问题； 基层防治人员迫切需要有一部简明实用 的工
4、作手册或是技术指南； 卫生部主管领导希望规范化管理项目 能有更好的技术产出。,16,制订中国高血压防治指南（基层版）,为促进高血压社区防治，将高血压防治由点及面推广实施，非常需要有一部为基层社区医生量身定制的适宜的防治指南。 受卫生部疾控局委托，组织国内高血压防治领域的专家编写中国高血压防治指南（基层版），于2009年12月25日由人民卫生出版社正式出版发行。,17,宣传推广中国高血压防治指南（基层版）,指南制订后，立即策划指南宣传推广工作，由卫生部疾控局、国家心血管病中心和中国高血压联盟共同发起的基层指南宣传推广“燎原计划高血压防治基层指南万里行”。,18,燎原计划正式启动,为促进基层指南的
5、全国推广实施，全面启动燎原计划，于2010年1月8日邀请全国各省市卫生厅、CDC领导和全国各地的心血管病防治专家150人参加的基层指南宣传推广启动会。,19,燎原计划,高血压防治的根本出路在基层，尤其是在广大的农村地区。“燎原计划”的实施旨在使基层指南宣传推广落到实处，真正使有效的技术规范“落地生根”，指导和规范社区高血压防控与规范管理工作，全面提高基层医生高血压防治知识和技能，促进社区人群高血压防治和新医改有关高血压患者健康管理服务规范的实施。,20,燎原计划,燎原计划将依据行政区域规划，开展全国师资培训、省市级专家培训和县市级基层医生培训。分级培训落实到基层，争取3年内完成全国大部分社区医
6、生和部分乡村医生的培训工作。 国家心血管病中心负责燎原计划的全国组织协调和考核评估工作，各级政府在燎原计划行动中起主导作用，充分发挥各地学会和医疗单位的积极作用。鼓励企业积极参与和支持指南的推广，积极发挥媒体的宣传作用，普及高血压防治知识和技能。,21,目 录,实施高血压社区规范化管理 推广基层高血压防治指南 加强高血压社区管理与评估,22,社区高血压分级管理,NCCD,以血压分级为基础 初级规范管理 以心血管危险因素为基础 简化危险分层中级规范管理 以心血管总危险控制为基础 标准危险分层高级规范管理,23,年度评估与管理级别调整,NCCD,社区卫生服务机构医生应每年对分级管理的患者进行年度评
7、估。根据随访记录情况（血压控制情况和危险因素变化等）确定新的管理级别。 在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理,24,高血压患者自我康复管理,NCCD,提倡高血压患者自我康复管理，在专业人员的指导下，可以社区居委会为单位组织或患者自发组织管理小组，学习健康知识和防治技能，交流经验，提高高血压的控制效果。,25,高血压防治信息化管理,NCCD,利用电脑网络（如互联网）开展高血压防治信息化管理是做好社区慢性病防治工作的必要条件；在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案，利用计算机进
8、行高血压患者的随访管理、数据管理和评估管理。,26,高血压防治考核评估,NCCD,1、主要由卫生行政主管部门组织开展 年度考核评估； 2、按照分级管理要求，对高血压病人 与群体进行相关指标的考核评估； 3、考核评估可分层次进行： 省市级（区县级） 城镇社区卫生服务中心（乡镇卫生院） 城镇社区卫生服务站（乡村卫生室） 责任医师,27,考核评估指标体系,NCCD,考核评估指标众多，防治指南和服务规范提出了三个基本考核指标。各地可以根据自身工作需要和条件可适当增加考核指标，建议将高血压防治“三率”水平纳入社区高血压防治考核评价指标体系。考核评估工作至少每年进行1次。,28,基本考核指标,NCCD,1
9、、管理率 2、规范管理率 3、管理人群血压控制率,29,管理率,NCCD,定义：指基层社区卫生服务机构管理的高血压患者人数占辖区高血压患病总人数的比例 计算公式：管理率=已管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100% 辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地居民普查、抽样调查或社区诊断获得，也可选用本省及国家近期高血压患病率指标）,30,规范管理率,NCCD,定义：指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记管理高血压患者人数的比例（1年中坚持治疗并完成规范要求的随访次数达70%以上的，即视为规范管理） 计算公式：规范管
10、理率=规范管理高血压患者人数/年度管理高血压患者人数100%,31,管理人群高血压控制率,NCCD,定义：指接受管理的高血压患者中血压达标的人数占管理高血压患者人数的比例 计算公式：管理人群高血压控制率=血压达标人数/管理的高血压人数100% 高血压控制达标一般是指收缩压140和舒张压90mmHg；鼓励应用指南达标值进行分类达标。,32,时点达标与时期达标,NCCD,血压达标可分为时点达标和时期达标二种评估方法： 时点达标：指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下（注意同时点比较）； 时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一病人70%以上血压值控制在140/
11、90mmHg以下。,33,人群防治“三率”指标,NCCD,高血压知晓率 高血压治疗率 高血压控制率,34,高血压知晓率,NCCD,定义：指辖区居民诊断为高血压的患者中知晓自己患高血压者的比率。 计算公式：高血压知晓率=知道自己患高血压的人数/被诊断的患高血压的总人数100%,35,高血压治疗（服药）率,NCCD,定义：指高血压患者中近二周在服药的人数占整个辖区高血压患者总人数的比例。 计算公式：高血压治疗率=近二周在服用高血压药物的人数/被调查者中患高血压的总人数100%,36,高血压控制率,NCCD,定义：指血压控制达标的高血压患者人数占整个辖区高血压患者总人数的比例 计算公式：高血压控制率
12、=血压已经达标的人数/被调查者中患高血压的总人数100%,37,计算范例（1）,NCCD,某社区卫生服务中心辖区内共有成年居民1万人，全面普查体检查出高血压（包括正在服用抗高血压药物者）2000例，其中1000人在检查时知道自己患高血压，500人在二周内正在服用抗高血压药物治疗，高血压患者检查时测量血压在140/90mmHg以下者有400人。 计算该社区人群高血压知晓率为50%（1000/2000）；高血压服药率25%（500/2000）；高血压控制率20%（400/2000）。,38,计算范例（2）,NCCD,该社区全部高血压患者中600人已经接受高血压管理，管理人群中全年坚持治疗并完成规定随访次数70%以上的有400人，管理高血压患者中300人血压达标（140/90mmHg）。 计算该社区高血压管理率为30%（600/2000），规范管理率67%（400/600），管理人群血压控制率50%（300/600）。,39,NCCD,谢谢,
