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1、医院质量管理浙江大学医学院附属邵逸夫医院 郦 忠,美国病人安全问题,每年有10万人死于医疗错误 7%住院病人获得院内感染 1%住院病人接受错误的药物 在一家医院死于可以避免的人为错误的机会是一架飞机的10000倍,5208例不良事件分析医疗机构评审联合委员会（2008）,不良事件造成的损失,患者的生命、身心健康 医疗赔偿（美国1729亿美元/年） 声誉下降 医务人员的自信心 社会负担,To Err Is Human人非圣贤，孰能无过,患者安全是全球关注的重要问题 提高安全必须关注系统而非个体 系统包括： 技术、实践、程序、制度、组织文化 组织文化在安全文化中的定义： 引导员工的行为 我们在组织
2、内做事的方式,人类会犯错！,建立一个更安全的医疗系统！ Institute of Medicine (IOM) 1999,To Err is Human: Building a Safer Health System,差错 伤害,瑞士奶酪,医生，药剂师，护士。,领导，主管，政策制定者。,James Reason 关于凿子的比喻,人在生病时还是人，且更加脆弱,“只有为他人服务 的生命才是有意 义的生命” -爱因斯坦,我们的使命：最大可能地促进 人类的身心健康,医院质量管理,建立质量管理组织架构 各部门负责人和全体员工的广泛参与 完善和落实制度及工作流程 深入细致的培训工作 定期评价质量体系,构建
3、质量管理组织架构,1. 院长直接领导质量改进和安全委员会体系,医院委员会,院务会,质量改进,医生,医技,护理,行政,医疗执行,资格评审,ICU,ER,OPD,外科,内科,医疗事件,感染控制,药事,建立绩效质量管理组织架构,质量改进委员会,护 理 QI 委 员 会,安全委员会,制度委员会,医 生 QI 委 员 会,医 技 QI 委 员 会,实 验 室 安 全 委 员 会,放 射 安 全 委 员 会,设 施 安 全 委 员 会,构建质量管理组织架构,1. 质量改进和安全委员会体系 2. 负责具体事务的工作小组和机构 JCI/质量管理办公室 功能小组 质量协调员,质量管理办公室,协调 培训 资料收集
4、、分析,标准评价依据,书面制度,培 训,实 施,监 控,修 改,标准评价依据,书面制度,培 训,实 施,监 控,修 改,制 度 建 设,符合国情、院情和行业特点 制定、批准程序 切实可行 定期回顾、修改,组织管理文档,制度与操作规程 部门服务计划 员工档案 员工资格与培训计划 设施管理档案 紧急事件预案 质量管理文件,医院紧急事件预案,一、总则 二、常用电话号码 三、突发事件应急处理指挥小组及职责 四、应急准备及救援 五、报告制度与信息发布 六、各类突发事件应急预案 1、火灾事件处理和疏散预案 2、停水突发事件应急预案 3、停电突发事件应急预案 4、通信故障应急预案 5、危害医院公共秩序应急处
5、理预案 6、突发医用气体故障应急预案 7、电梯意外事件应急预案 8、突发群体外伤应急预案 9、突发性精神失常应急处理预案 10、输液反应应急预案 11、医疗废物意外事件应急预案 12、放射事故与核事故应急处理预案 13、医疗事故紧急处理预案 14、传染病突发事件应急预案 15、突发事件药品供应应急预案 16、台风应急处理预案,17、炸弹威胁、可疑爆炸物的处理应急预案 18、新生儿防盗应急预案 19、医院信息管理系统应急预案 20、突发、重大医疗纠纷事件应急处置预案 21、食物中毒处理应急预案 22、院外食物群体中毒处理应急预案 23、净化水突发事件应急预案 24、气体中心突发事件应急预案 25
6、、消毒锅突发事件处理应急预案 26、压力容器、压力管道故障应急预案 27、医疗器械安全事件应急预案 28、医用氧气报警应急预案 29、锅炉房突发事件处理应急预案 30、医疗设备故障应急预案 31、输血反应应急预案,监 测/自评,质量保证 QA 质量监控指标 模拟检查,互动 反馈 追踪 提升 表扬,数据的收集、分析、使用,建立质量监测数据库 提供在结构、流程和结果方面的可比性资料 发现质量改进机会,医院层面,1. QA检查：根据部门设计相应表格 2. 病人满意率调查 3. 质量监控指标 4. 意外事件：进行根本原因分析 5. 绩效改进委员会：每季度一次、CQI,部门层面,质量管理文件夹： 质量改
7、进计划 质量改进会议纪要 部门QA自查结果 质量监控指标一览表 质量监控指标资料汇总 单项质量监控指标资料分析或趋势图 Near Miss 资料及分析 单项持续质量改进项目,QA检查,制度落实 药品管理 感染的预防和控制 病人照护 病人和家属的教育 病历书写 病人满意度 设施和环境安全 医疗仪器和设备管理 记录,设施管理和环境安全,定期检查、维护制度 建立设备全生命周期资料收集及监控体系 突发事件应急管理,医院质量监控项目(1),医院质量监控项目(2),临床检验危急值管理,32,K+6mmol/L,Read back,标本上机,系统保障反馈的执行,检验科每月质量监测指标,危急值 发生例数,质量
8、管理办公室“Panic value”监测模块,质量管理办公室监督执行记录,药物安全管理,1 医生工作站,CPOE,避免书写 和转誊差错,皮试提示,过敏提示,配伍禁忌提示,COPE皮试提示,药师 工作站,医嘱,患者 基本信息,实验室 数据,生命体征,2.1 药师审核医嘱,执行,综合评估医嘱,反馈,干预记录,2.1.1 药师参考实验室数据,2.1.2 药师参考生命体征,2.2 药品存储、配置和发送,统一的存储系统，保证药品质量 统一的条码标签，减少配送错误 静脉药物集中配置 病区口服药物单餐包装 看似、听似药物的存放,静脉药物配置中心,一品二规药品,包装相似药品,口服药自动包药机,病区药车,药品防
9、失窃,任何药品贮存区域： 任何人都能可及药品吗？,3 执行医嘱,EDA系统 给正确的病人使用 执行记录自动生成 PASS系统 药品说明书 临床用药参考 病人教育资料 患者教育和评估,4 药物疗效监测,特殊药物管理 ADR计算机呈报,5 安全用药的质量改进,药师临床 干预记录,ADR 报告,用药差错 报告,流程改进,员工教育,病人身份确认,至少两种以上的方法来确认病人身份：,刷条码,你叫什么 名字？,禁止使用床位号！,安全目标2：提升医护之间的有效沟通-Read Back,一个小小的对白 护士站： L：你好，你是ICU吗?我是生化室，你病区8-1床*病人，住院号*血钾*,请记录。 N：稍等，我记
10、录一下。（读记录下的内容），8-1床*病人，住院号 *血钾值*. 是这样吗？ L：是的，请问您工号。 N：我的工号是*,也请将您的工号告诉我，谢谢。 L：我的工号*. N: 好，我记下了，谢谢！再见。,提升医护之间的有效沟通 -值班、交接班制度,医生值班、交接班制度(医院制度A-6) 值班医生资格 值班医生纪律 值班医生职责 护士值班、交接班制度 (医院制度A-6) 交接班方式和要求 交接班内容 手术病人交接制度 (医院制度A-8) 术前交接 术后交接,安全目标3:高风险药物的管理,安全目标4：排除错误的手术病人、部位、操作Time Out,安全目标5：降低医源性感染的风险,VAP预防指南,病
11、房内医护人员洗手槽,牙科中心,患者安全管理的系统支持,2. 合理的医疗成本，降低院内感染,安全目标6：降低坠床的风险,患者安全目标：降低坠床/跌倒风险,你在病人入院时进行坠床/跌倒的风险评估吗？如有风险，你如何处理？随着病人病情改变或药物影响，你每天进行动态评估吗？,患者入院时由注册护士完成坠床/跌倒的风险评估，存在高风险者，需采取预防措施，并制定护理计划。 护士每班评估患者坠床/跌倒的安全预防措施，并进行交接班。 向患者和家属教育安全预防措施，并记录。 患者床头挂“防跌倒”提示牌。,我院对意外事件的管理,填写意外事件报表 报告 纠正 根本原因分析,意外事件报告,意外事件报告表 报告途径：书面
12、/电子 分管副院长 医务科/科护士长 质量管理办公室,意外事件管理,报告,根源分析,医 生,质量改进,邵逸夫医院意外事件报表,事件经过,纠正措施,介绍5个持续质量改进项目,医生 护理 行政 后勤 跨部门,持续质量改进方法PDCA循环的8个步骤,P,D,C,A,分析现状，找出问题,分析产生问题的原因,找出主要原因,拟定措施，制定计划,执行措施 执行计划,检查工作 调查效果,标准化 保持成绩,遗留 转入 下期,2009-12-8,失效模式及影响效果分析 Failure Mode and Effects Analysis (FMEA),先进的质量管理工具,FMEA定义：是前瞻性的帮助识别和区分过程中
13、潜在故障的分析方法。是非常大的头脑风暴项目。也是先进的 质量管理工具。,Failure Mode: 模拟发生故障 Effect: 发生故障失效的后果,RCA与 FMEA,举例比萨斜塔的失败,Failure Mode: Effects:,塔楼在地面上无法支撑. 该塔倾斜到一边. 访问者爬楼时必须小心.,该建筑是不安全的. 改建筑必须加强加固. 需要雇佣更多的管理人员以便接待更多的游客.,FMEA 最适合用于系统检查，并针对高风险区域或者环节进行改善。 做正确 -结果是减少患者的伤害，提高患者的治疗效果,FMEA是一种积极有效的降低风险的工具,FMEA-目标,预测可能出现的问题 分析和判定问题的风
14、险程度 最小化的避免后果错误,程序,选择项目,组建团队,制定计划,画流程图,确定每步 失误模式,确定风险优先,改进方案,实施行动,定期评价,步骤 1: 选择改进的系统,选择的原则：,2009-12-8,步骤 2: 组成一个团队,4到8人 成员中要有医生、护士和相关科室的人员 组长需要有一定的能力； FMEA专家也是行动的协调人。 需要医院的负责人批准与决策、支持。,步骤 3: 画图表的程序,可以多种方式来用图表示流程 价值流图 流程图表 要设计这些代表流程中的每个人 有一定的时间 尽可能地详细和完整 学习过程中的符号和流程图,2009-12-8,步骤 4:制定计划分析数据和环节,成立小组 制定
15、计划 确定给药过程分析范围和流程图,步骤 5:确定失误环节和采集统计分析数据,确定每个步骤可能出现的失误 制定每一个失误效果的风险等级，分析出风险指数优先顺序 根据风险指数设计出降低风险方案 制定行动计划（按照风险优先顺序定优先解决方案） 定期分析改进,风险优先指数的评分方法： （RPN Risk Priority Number）,严重程度（S） 频次（F） 检出率（D） RPN=SFD,2009-12-8,优先级潜在的失效模式,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,1.所有的失效模式都是重要的 2.有些故障模式将是明确的指标,Risk Priority Number,失效 模式,领导的支持 FMEA选用于一个需要完善的过程和系统 正确的方法和受过训练的合格人员 诚实 有创新力,一个成功的 FMEA 的需求,Example,Root Cause Analysis (RCA)根源分析,Color Palette,近因和根本原因的区别,近因（表面原因）：消除近因，问题还是 会发生 根本原
