（精品课件）眩晕的诊断流程及进展

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1、眩晕相关疾病的诊断流程及进展,1,病人眩晕医生感到“头晕”,2,眩晕的概念,眩晕(Vertigo)是一种自身或外界物体的运动性错觉或幻觉，包括患者自身或周围景物旋转感、摆动感、漂浮感、升降感及倾斜感等。可合并眼震；平衡障碍；恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等植物神经功能紊乱的症状。常为前庭系统病变引起。,3,眩晕与头昏、头晕的区别,头昏具体表现为头脑昏昏沉沉和不清醒，多由全身性疾病或神经症等疾病所引起； 头晕(Dizziniss)则具体表现为头重脚轻和摇晃不稳，多由前庭系统病变、视觉和深感觉障碍所引起，前者常在头部作直线加（减）速运动时加重，后二者可表现出相应的感觉障碍；,4,眩晕与晕厥的区别,晕

2、厥（syncope）在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，但以突发一过性意识障碍为主症。系由多种原因导致短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心源性晕厥等,5,头昏、头晕、眩晕概念性症状描述,6,二、眩晕的相关解剖和生理,（一）平衡四联系统 （二）前庭感受器的解剖和生理 （三）前庭神经传导通路解剖,7,（一）平衡四联系统,前庭系统,小脑系统,视觉系统,本体感觉系统,大脑,8,平衡四联系统,视觉感受系统 本体感受系统平衡四联 前庭感受系统 小脑系统 并经相关大脑皮质及皮质下结构的整和来不断调整以维持平衡 四者任一系统发生病变，或大脑皮质感觉区发生病变时，致四者的神经冲动不能在脑部协

3、调一致即可发生眩晕或头晕,9,平衡四联系统,单纯视觉系统、本体感觉系统、小脑系统（绒球小结叶除外）病变患者，很少以眩晕，而多为头晕为主诉就诊。 前庭系统病变所致眩晕最常见、最显著和最重要。是本课件讨论重点。,前庭性眩晕,前庭神经通路,10,（二）前庭感受器的解剖和生理,处于后方的三个半规管 处于中间的前庭（椭圆囊和球囊） 处于前方的耳蜗,外耳,中耳,半规管,前庭,耳蜗,内耳,右耳解剖,内耳解剖,前庭感受器,11,（二）前庭感受器的解剖和生理,椭圆囊和球囊囊斑 三个半规管壶腹嵴,12,（二）前庭感受器的解剖和生理,半规管的解剖 三个相互垂直半环状结构。据所在空间位置分为：外（水平）半规管、上（垂

4、直）半规管和后（垂直）半规管。 每个半规管的一端膨大部分为壶腹，内含壶腹嵴,为前庭感受器。,三个半规管,前庭神经纤维,壶腹,13,（二）前庭感受器的解剖和生理,半规管的解剖,三个半规管空间相互垂直,30,半规管空间位置与颞骨岩部关系,14,（二）前庭感受器的解剖和生理,半规管壶腹嵴生理功能 三个半规管相互垂直，头或身体做前后、左右、上下的成角运动时半规管内内淋巴液发生流动，刺激壶腹嵴内毛细胞，通过前庭神经传入通路使大脑感知三维空间的运动。 三个半规管司理人体的成角运动及加、减速度运动中的平衡功能。,毛细胞刺激-动作电位产生-前庭神经传导,成角运动-内淋巴流动-刺激壶腹嵴,15,（二）前庭感受器

5、的解剖和生理,椭圆囊、球囊的囊斑是人体重力和直线运动平衡的主要末梢感受器。,椭圆囊,球囊,囊斑,囊斑（耳石器）的解剖和生理,16,（二）前庭感受器的解剖和生理,（石灰质颗粒）,（耳石膜）,（毛细胞）,（前庭神经末梢）,神经上皮（支持细胞+毛细胞）,囊斑（耳石器）微细解剖,17,（二）前庭感受器的解剖和生理,凡头和身体姿势的任何改变，如前后、上下和左右的直线运动和重力作用均可牵拉/压迫刺激囊斑（耳石器），经前庭神经传入中枢，使大脑感知人体三维空间的运动。,头前后直线运动,体位改变耳石膜压迫毛细胞,头部静止,头前倾后仰,头位变化耳石膜牵拉毛细胞,18,（二）前庭感受器的解剖和生理,19,（三）前庭

6、神经传导通路解剖,前庭神经节解剖 位于内听道内，为双极神经细胞（一级神经元）。 其周围突分布于三个半规管的壶腹嵴、椭圆囊和球囊的囊斑，中枢突组成前庭神经。,周围突,前庭神经节 (双极细胞),中枢突 (前庭神经),前庭神经节及前庭神经,20,（三）前庭神经传导通路解剖,前庭神经内听道段解剖 前庭神经和耳蜗神经组成位听神经(第对颅神经),经内耳孔入颅腔.,位听神经穿过内听道,内听道内前庭神经与其他颅神经关系,内听道,21,（三）前庭神经传导通路解剖,前庭神经 听神经 耳蜗神经 两者入颅及入脑径路相同，自内耳孔入颅，由桥小脑角入脑干，进入脑干的相关核后即彼此分开至二级神经元因此周围性眩晕可伴耳鸣、耳

7、聋、重听。,22,（三）前庭神经传导通路解剖,脑干前庭神经核 前庭神经终止于脑桥和延髓的前庭神经核群（二级神经元）。前庭神经核群发出上、下行纤维到达小脑、脊髓等结构。,前庭神经上核,前庭神经内侧核,前庭神经外侧核,前庭神经下核,23,（三）前庭神经传导通路解剖,同侧前庭神经核纤维小脑下脚绒球小结叶皮质。 绒球小结叶皮质小脑下脚投射到同侧的前庭神经核前庭脊髓束和内侧纵束。,绒球,小结,绒球小结叶（前庭小脑）,24,（三）前庭神经传导通路解剖,内侧纵束：起于前庭神经核，止于运动眼肌的核团、副神经核、颈髓前角细胞。功能：转头、转眼的协同运动和 眼肌的前庭反射（如眼球震颤）。 前庭脊髓束、前庭红核小脑

8、脊髓调节身体平衡、前庭网状脊髓束、前庭迷走神经束调节植物神经功能。,内侧纵束和前庭脊髓束,25,（三）前庭神经传导通路解剖,颞上回前庭投射区,前庭感觉皮层投射区,26,前庭神经节的双极细胞,三个半规管壶腹嵴和椭圆囊、球囊囊斑 （前庭神经末梢感受器）,前庭神经核群,小脑绒球及小结,前庭脊髓束 前庭红核小脑脊髓束 前庭网状脊髓束 前庭迷走神经束,内侧纵束 （调节眼球和颈肌反射性活动）,颞上回前庭投射区,调节身体平衡,植物神经症状,前庭神经及投射通路,27,凡人体头位和姿势的改变均可刺激相互垂直的三个半规管壶腹嵴和三个囊斑耳石器,毛细胞受刺激产生的神经冲动经前庭神经传入脑干、小脑、大脑、脊髓等神经结

9、构，通过一系列的神经反射，引起反射性的眼球、颈部、躯干和肢体肌张力变化以维持平衡和视力清晰。 保证人体在任一动态、静态瞬间新的平衡和任一体位中的视力清晰。,前庭神经系统功能总结,28,眩晕及伴随症状的发病机理,平衡四联任一病变或大脑皮层协调病变眩晕 前庭神经核网状结构（前庭网状脊髓束、前庭迷走脊髓束）植物神经症状 前庭神经核脑干内侧纵束眼球运动核眼震 前庭小脑束小脑 前庭神经核平衡失调 前庭脊髓束脊髓前角,29,三、诊断方法和流程,（一）病史采集 （二）体格检查 （三）实验室和辅助检查 （四）定位和定性诊断原则,30,眩晕病人的问诊,1.必须明确是头昏、头晕或眩晕，否则一开始就将诊断引入歧途,

10、31,眩晕病人的问诊,2.头部运动是否可加重头晕（眩晕）？ 良性发作性位置性眩晕特征性表现为头部活动时加重； 直立性低血压在从坐位或卧位站起后出现头晕； 颈部骨关节炎或肌肉痉挛的病人活动颈部时可加重头晕； 颈A窦性晕厥的病人穿硬领衣物，活动颈部可加重头晕，甚至出现意识障碍；,32,眩晕病人的问诊,3、急性起病还是慢性起病？病程多长？ 4、是否为首次发病？是发作性还是持续性？每次症状持续的时间？有否诱因？ 5、有无耳鸣、耳闭塞感、耳聋？有无恶心、呕吐、多汗、心慌？,33,眩晕病人的问诊,6、是否有其他的神经系统症状，如视觉改变，肢体麻木、意识改变和吐词不清？ 7.是否有脑血管病危险因素？如高血压

11、、糖尿病、烟酒嗜好等 8、是否有头痛或偏头痛史？畏声畏光？,34,眩晕病人的问诊,9、是否有精神症状？（如情绪低落、妄想、幻觉、焦虑等，提示有精神性头晕）、 10、是否有心脏病、失眠、贫血或其他全身疾病病史？,35,体格检查,内科、神经科、耳科查体 重点是耳和乳突、头颈部动脉检查。是否存在颅神经、脑干、小脑、大脑定位体征。 特殊的与眩晕有关的体格检查： 眼震 闭目难立征（Romberg征） Dix-hallpike征（变位诱发实验） 听觉功能检查,36,眼球震颤,眼球震颤：不自主的一种节律性眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相运动）。一般以快相为眼震方向。,Frenzel

12、眼镜（20 D的凸透镜） 用于眼震观察,37,眼球震颤,周围性眼震 中枢性眼震 多为水平性 可为水平旋转垂直 时间短3周 持续较长时间 与眩晕程度一致不一致 伴听力障碍伴脑功能损害 身体向眼震慢相倾倒方向无关,38,闭目难立征（Romberg征）,深感觉病变感觉性共济失调：睁眼时站立较稳，闭眼时不稳。相应肢体有本体感觉（即深感觉位置觉、运动觉、音叉振动觉）减退或消失，见于周围神经病变、脊髓病变、脑内病变。 小脑病变小脑性共济失调： 睁眼和闭眼都站立不稳，闭眼更明显。蚓部病变易向后倾倒，一侧病变向病侧倾倒。伴随（共济失调、肌张力减低、小脑语言等）其他小脑体征。 前庭系统病变病人闭眼后经过一段时间

13、才出现身体摇晃，且摇晃的程度逐步增强，周围性病变者多向眼震慢相一侧倾倒，中枢性病变倾倒方向不定。 周围性病变当下肢远端肌肉，尤其是腓骨肌群力弱或麻痹时，两足靠拢站立时出现身体摇晃不稳，也可向侧方倾倒，而且闭眼时明显，但因有腓骨肌群麻痹的体征（如足下垂、跨域步态等）而易于鉴别,39,Dix-Hallpike检查,是确定后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。 如图所示（左侧后半规管耳石症）检查法：患者坐于检查床，检查者位于患者后方，双手扶头，迅速移动头位至悬头位（约45度）和头左偏45度。观察眼震和眩晕。,40,41,听觉功能检查,部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质。音叉

14、试验常用，辅以电测听和听觉诱发电位。,42,（三）实验室和辅助检查,CT：特别是HRCT（高分辨率CT）显示颞骨岩部、内耳迷路解剖和病变细节。,显示颞骨、内听道、半规管,43,（三）实验室和辅助检查,MRI：与CT相比对脑干、桥小脑角、小脑病变显示更具有优势。 膜迷路的内淋巴液，利于水成像显示内耳结构 薄层扫描可显示内耳结构，但不如HRCT清晰。,后颅凹解剖,位听神经,膜迷路水成像,44,前庭功能检查 眼震电图,45,（四）、眩晕病变的定位诊断,A.首先需对头昏、头晕、晕厥作出鉴别，否则，一开始就会导致误查、误诊和误治。,46,眩晕病变的定位诊断,B、根据问诊和查体资料，鉴别眩晕类型： 中枢性

15、眩晕 系统性眩晕 周围性眩晕 非系统性眩晕,47,眩晕病变的定位诊断,48,49,非系统性眩晕,非系统性眩晕：由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如眼部疾病、高血压、颈椎病、贫血、心脏病、感染、中毒、血液病、神经官能症等。 1)多为头昏或头沉、轻度站立不稳感，无眩晕； 2) 无眼震； 3) 很少有恶心、呕吐、出汗等植物神经症状；,50,眩晕病变的定性诊断,病因分析（2000年法国Doupet提供）： 5535例成人 458例儿童 BBPV 占34.3% 占5% 脑干及小脑病变 占7% 占10.7% 美尼尔病 占6%左右 占2.6% 前庭神经元炎 占6%左右 占13.3%,51,良性发作性位置性眩

16、晕 （BPPV）,临床特征： 潜伏期：头位变化后14秒钟才出现眩晕； 旋转性：系周围性眩晕； 短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止； 诱发性(DixHallpike试验)：头回到原来位置可再次诱发特征性眼震伴眩晕； 疲劳性：反复置于诱发位置反应逐渐减轻。 复位治疗效果良好；,52,（后循环缺血-PCI）新认识,PCI包含TIA和脑梗死，主要血管病理表现是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是罕见的情况。 PCI最主要机制是栓塞，约占40，最常见栓塞部位是椎动脉起始部和颅内段。腔梗的机制是小深穿支的脂质透明变性，占14%。 DWI-MRI对急性病变最有诊断价值。 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，单纯头晕/眩晕的主要病因不是PCI。 治疗参照前循环的用药。