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1、院内血糖管理 从美国ACP谈起,理论实践结合,1,什么是ACP指南,美国医师学会（ACP） 美国医师协会经常发表指导性的临床实践指南 用于规范统一临床诊疗 ACP指南是为临床医生及住院的成年患者所 制定。这些推荐应用ACP指南等级系统，通过对已发表的临床研究数据进行系统的回顾分析而得出。,2,美国医师学会（ACP）发表了对住院患者采用强化胰岛素治疗进行血糖控制的临床实践指南，旨在总结对于合并或未合并糖尿病的住院患者，强化胰岛素治疗实现不同血糖控制目标，与患者健康转归的相关性。 该指南发表于2011年内科医学年鉴（Ann Intern Med）杂志。,3,指南推荐依据主要来自Medline和医学
2、文献数据库中发表的相关文献，源于相关研究、综述、述评及专家综述和文献列表中的文章，或登录ClinicalTrial.gov网查阅的尚未公布的研究。 关注的主要转归为短期死亡率和低血糖发生率。指南基于ACP临床实践指南评分系统对证据和推荐进行分级。,4,美国ACP院内血糖管理推荐标准,推荐1:无论是否合并糖尿病，对于非外科/内科ICU患者，ACP均不推荐，强化胰岛素疗法严格控制血糖（推荐等级：强烈；证据级别：中级）。 推荐2:无论是否合并糖尿病，对于外科重症监护病房 SICU和内科重症监护病房 MICU患者，ACP均不推荐，强化胰岛素治疗使血糖正常化（推荐等级：强烈，证据级别：高级） . 推荐3
3、:若SICU或MICU患者采用胰岛素治疗，ACP推荐，其目标血糖为7.811.1（140200 mg/dl）（推荐等级：弱，证据级别：中级）。,5,ACP认为,无论是糖尿病还是非糖尿病患者，入院时血糖升高的情况十分常见。估计在40%左右。血糖控制不佳与患者的致残率、致死率以及花费增 加均密切相关。高血糖与免疫功能下降、心血管 事件增加、血栓形成、感染加重、伤口不愈等问 题密切关联。 对住院患者进行严格的血糖控制于 医护人员而言是强化劳动，在IIT (intensive insulin therapy) 实施过程中突显 出建立院内多学科团队进行协作的必要性。,6,院内高血糖理论再认识,7,已知糖
4、尿病,新诊断糖尿病,院内相关高血糖,已知糖尿病：住院前已被诊断为糖尿病并接受降糖治疗 新诊断糖尿病：住院期间血糖升高符合糖尿病诊断标准并在出院后进一步确诊 院内相关高血糖：住院期间血糖升高但在出院后恢复正常,院内血糖升高分类以(ADA分类为据 ),Dungan KM, et al. Lancet 2009;373:17981807 ADA 2010,8,住院患者中糖尿病患者的比例高,住院患者中，38%的患者FBG 7.0mmol/L或随机血糖11.1mmol/L3 其中，67%已知糖尿病病史，33%未诊为糖尿病,Boord JB, et al. Journal of Hospital Medi
5、cine 2009;4(1):3544 广东省糖尿病防治中心. 中华医学杂志 2006.86(12):815-818 Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982,9,冠心病患者常合并高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090 2. Hu DY, et al. Eur Heart J 2006;27:25739,10,高血压住院患者2/3以上伴发糖代谢异常,Chen YX, et al. Journal of Human Hypertension 2008;22:34
6、6351,11,血糖水平和住院结局有关,高血糖是多种疾病的危险因素 危重患者死亡率 心肌梗死 中风 手术并发症（感染，伤口愈合延迟）,12,高血糖增加重症患者的院内死亡率,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,13,ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)患者入院血糖水平与预后不良呈正相关,不同入院血糖水平的STEMI患者（n=7446）30天病死率,杨艳敏等. 中华医学杂志 2009;89(18):12301233,*,*,与血糖4.55.5mmol/L相比， *P0.05 P=0.01 P0.01,14,高血压住院患者合
7、并糖尿病时心血管事件发生率显著增高,*复合心血管事件：心血管死亡、非心血管死亡、心肌梗死、冠脉介入治疗、冠脉旁路移植术,Lee MG, et al. Korean Circ J 2009;39:243250,15,合并高血糖时患者住院时间显著延长,Donner TW, et al. Med Clin N Am 2008;92:407425,住院患者住院时间（天）,*,*P0.01,16,高血糖导致不良结果的可能机理,17,高血糖与不良结果之间的联系: 可能的机理,American Diabetes Association. From Clement S, et al. Diabetes Car
8、e. 2004;27:553591.,免疫功能失调,感染疾病传播,反应 O2 类, 氧自由基多,次级中间物,转移因子,应激代谢反应,应激激素和肽,血糖,胰岛素,FFA,酮症,乳酸,细胞损伤/凋亡 炎症组织损害组织改变/伤口修复酸毒症梗死形成/缺血性梗死,住院时间延长残疾 死亡,18,院内血糖的控制现状,19,美国住院患者血糖控制状况,Boord JB, et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4(1):3544,美国24个州、37家医院、1718例院内血糖控制情况,20,国内数家医院院内糖尿病的控制资料,血糖控制不佳（HbA1c=6.5%）的比例,胰岛
9、素 (n=223),胰岛素+OAD (n=59),OAD (n=140),生活方式 (n=27),#,*,#*,#*,#与胰岛素组相比，P0.01 *与胰岛素+OAD相比，P0.01 与OAD组相比，P0.01,Yan B, et al. Chin Med J 2008;121(8):677681,无干预 (n=44),21,院内血糖控制面临的困难对52名住院医生的问卷调查,调查对象来自： 内科44% 普外科25% 家庭医学科17% 其他（如泌尿科、神经科）14%,Cook CB, et al. Endocr Pract 2007;13(2):117125,心脏ICU病房中血糖控制的障碍： 最
10、常见：Therapeutic reluctance（忽视住院患者血糖控制） 其次：Titration of medication（治疗不充分），害怕发生低血糖及胰岛素使用经验不足是常见原因,22,问卷调查表明院内血糖管理的障碍因素中最常见的5个依次为: 1.对最佳胰岛素类型或治疗方案的认知不足(63%), 2.患者病程长短的不可预测性 (44%)， 3. 低血糖风险(42%)， 4.不明确如何调整胰岛素剂量 (40%), 5.患者饮食和进餐时间的不可预测性(40%)。,23,实践:院内血糖管理对策,目标,24,比利时Leuven研究1,评价危重患者强化胰岛素治疗的意义,25,重症手术患者的强化
11、胰岛素治疗,前瞻性、随机和对照研究 常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L），采用胰岛素治疗 强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L），采用胰岛素治疗并且血糖维持在80110mg/dL（4.4-6.1mmol/L） 研究对象：2000.2.22001.1.18之间，外科监护病房的1548例病人 设计： 人数 血糖控制目标 强化治疗组 765 80110mgdl（ 4.4-6.1mmol/L ） 常规治疗组 783 180200mgdl（10-11.1mmol/L）,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:135913
12、67,26,危重手术患者强化胰岛素治疗：发病率和死亡率均明显改善,强化治疗达到80110mg/dL的血糖范围，减少死亡率 (-34%)、败血症 (-46%)、透析 (-41%)、输血 (-50%)和多元神经疾病 (-44%),van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,27,强化治疗减少ICU患者的住院天数,需要在ICU住院2周以上的患者减少39,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,28,强化治疗增加ICU及住院患者的生存率,转出ICU患者生存率,
13、住院患者生存率,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,29,Leuven-1研究结论,强化胰岛素治疗将血糖维持在不超过110 mgdl(6.1mmol/l)的水平 显著降低外科监护病房中死亡率 减少住院死亡率 减少并发症发生率 减少ICU患者住院天数,van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:13591367,30,危重病人强化胰岛素治疗的RCT数据(200随机病例),Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):111
14、91131,31,NICE-SUGAR研究：有不同的发现,32,NICE-SUGAR研究： 强化控糖组90天死亡率增加,生存率,随机后时间（天）,强化血糖控制组,传统血糖控制组,P=0.03,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,33,NICE-SUGAR研究： 强化控糖组低血糖发生率明显增加,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:12831297,34,两组患者的ICU住院天数、总的住院天数及住院期间 的死亡率等均无统计学差异，强化
15、治疗组患者90 d死亡率反而高于常规治疗组(27. 5% vs 24. 9%, P=0. 02)。,35,低血糖使全因死亡率增加,以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004;1:135143,36,强化治疗带来低血糖发生率增加,37,VADT研究：低血糖是糖尿病心血管预后的主要危险因素之一,复合终点包括：心肌梗死、卒中、新发充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性坏疽截肢的、创伤性冠状动脉介入或外周血管疾病、心
16、血管原因死亡,数据来源：ADA2008年会,38,NICE-SUGAR研究基线和控制目标不一样,纳入来自42家医院的 6104名ICU患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。所有患者在入院时随机接受常规胰岛素治疗(血糖10. 0mmol/L时开始接受持续静脉输注胰岛素,血糖控制目标为8. 0-10. 0 mmol/L)，或强化治疗(血糖6. 0 mmol/L时开始接受持续 静脉输注胰岛素，血糖控制目标为4. 5-6. 0 mmol/L)。,39,高血糖，而非低血糖是住院患者目前面临的问题,Cook CB, et al. J Hosp Med. 2007;2:203211 Cook CB, et al. J of Diabetes Science and Technology 2008;2(6):925-931,40,AACE/ADA 2009年共识： 不可忽视危重病人
