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1、社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用,1,死亡率 门诊患者 1% 住院患者 10%-14% 入住ICU患者 30%-40%,CAP概述,肺炎,1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008-11 2. File TM Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1iii55,2,目录,CAP严重程度评价 CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略,3,
2、合并危险因素往往增加CAP严重程度,多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等,Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24,95%CI：1.554,3.792,95%CI：1.194,3.053,95%CI：1.190,5.911,95%CI：1.434,4.154,95%CI：1.242,14.400,95%CI：1.499,5.485,95%CI：1.107,3.322,P0.001,P=0.007,P=0.017,P=0.001,P=0.021,P=0.001,P=0.020,n=578,n=1
3、66,n=35,n=107,n=13,n=53,n=95,OR值,日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者,4,梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.,一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均65岁,患者比例(%),老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为I
4、II-V级，而非老年组患者多为I-III级,PSI评分,老年(65岁)CAP患者肺炎严重指数更高,非老年组(n=25),老年组(n=35),5,S Ewig,et al.Thorax 2009;64:10621069,一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入388406例CAP患者,死亡率(%),(岁),随年龄增加，CAP的死亡率增加,6,合并COPD的CAP患者病情更严重,与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者PaO2/FiO2更低，PSI评分更高，呼吸衰竭和肺炎更为严重,Liapikou A,et al.Eu
5、r Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.,2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者,动脉血氧分压/吸入氧浓度,P0.01,P0.01,PSI评分,n=212,n=1167,n=1167,n=212,7,合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高,合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高,Saibal MA,et al.Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012
6、 Dec;38(3):98-103.,CURB-65评分,P0.001,11/ 47,27 /47,27/ 43,9/ 47,7/ 43,9 /43,患者比例(%),P0.001,10/43,18/47,多肺叶浸润率(%),2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者,8,合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率,合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者,Falguera M,et al.Chest. 2005
7、 Nov;128(5):3233-9.,P=0.002,40 /554,18 /106,死亡率(%),P0.001,431 /554,99 /106,住院率(%),一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比,9,社区获得性肺炎严重度评价,10,病情严重程度评价,常用的肺炎严重度评价系统 CURB-65评分系统 肺炎严重度指数(PSI)评分系统,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Supp
8、l 2).S27,11,CURB-65 评分系统,意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( 30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP 65岁 ),IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,12,CURB-65 评分系统,上述指标每项1分 该评分系统与肺炎严重程度相关 0-1分：门诊治疗 2分需要住院治疗 3分需要入住ICU,IDSA/ATS Guid
9、elines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,13,老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标， 合并这些危险因素的患者是高危CAP患者,患者基本特征 年龄 1分/岁 男性 年龄 女性 年龄-10 居住在养老院+10,合并基础疾病 -肿瘤 +30 -肝脏疾病 +20 -充血性心衰 +20 -脑血管病+10 -肾脏疾病 +10,体格检查异常 -意识不清+20 -呼吸频率+20 -收缩压 +20 -体温+15 -心动过速+15,实验室检查/影像学检查异常 -动脉血酸碱度+30 -血尿素氮 +20 -钠离子 +20 -葡萄糖+10
10、-红细胞比容+10 -胸腔积液+10 -氧合作用+10,CAP患者的危险分层-PSI评分,Fine MJ,et al.N Engl J Med. 1997 Jan 23;336(4):243-50.,14,PSI 评分系统,肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index (PSI)评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗 PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗 PSI分级IV 和 V 必须住院治疗 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Sup
11、pl 2).S27,15,两种评分系统与患者死亡率,CURB-65 PSI,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,16,重症肺炎(ICU)的标准,主要标准（满足一项即可） 气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准（满足三项即可） 呼吸频率 30次/分 PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl） 白细胞减少症（WBC 4000/ul） 血小板减少症（PLT 100,000/ul） 低体温（中心体温 36度） 低血压，需
12、要积极的液体复苏,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,17,目录,CAP严重程度评价 CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略,18,CAP的常见致病原,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,19,流行病学调查研究显示： 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的主要病原体,伴有不同危险因素的 CAP患者的病原学有何特点？,20,我国：老年(年龄65岁)CAP患者的病原学特点,肺炎链球菌和非典型
13、病原体仍为老年CAP的主要致病菌，其他致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜肺军团菌等,Tao LL,et al.Chinese Medical Journal 2012;125(17):2967-2972.,2004年6月-2005年8月，在中国进行的一项前瞻性监测研究，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性。共纳入593例CAP患者，其中185例(31.3%)为年龄65岁的老年患者，最终共从225例患者中分离得到242株病原体,P0.01,P0.01,P0.05,P0.05,21,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,国外：老年CAP患
14、者的病原学特点,53,53,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,22,伴合并症危险因素的CAP患者中最常见的病原菌为肺炎链球菌,78/856,检出率(%),54/856,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影
15、响,23,伴合并症老年CAP患者铜绿假单胞菌检出率低且随年龄增加逐渐降低,21/598,Catia Cillniz,et al.CHEST.2013;144(3):9991007.,一项为期12年的前瞻性研究，纳入2149例成人老年(65岁)CAP患者，其中，伴合并症的CAP患者1710例(79.6%)。旨在评估年龄65岁的CAP患者，年龄及合并症对病原学构成的影响,24,CAP合并COPD患者的病原学特点,合并COPD的CAP患者，其主要病原体仍为肺炎链球菌，非典型病原体常见，混合感染比例高 嗜肺军团菌在未合并COPD的CAP患者中更为常见,Liapikou A,et al.Eur Resp
16、ir J. 2012 Apr;39(4):855-61.,2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者,检出率(%),P=0.04,肺炎 链球菌,肺炎 衣原体,肺炎 支原体,铜绿假 单胞菌,嗜肺 军团菌,流感嗜 血杆菌,大肠 埃希菌,25,CAP合并糖尿病患者的病原学特点,合并糖尿病的CAP患者，与未合并糖尿病患者的病原菌无较大差异，主要为肺炎链球菌、非典型病原体等,Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.,肺炎链球菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌,嗜肺军团菌,检出率(%),一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析
