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1、,二级精神病医院 执业评审细则,1,目录,医技管理,7,感染管理,8,建筑管理,9,后勤保障,10,财务管理,11,法制建设,12,床位规模,1,科室设置,2,人员配备,3,设备配置,4,医疗管理,5,护理管理,6,包含：12大项，138小项（其中核心条款18项）,2,一、床位规模,医院床位数70至299张 现场查看床位数与申报床位数是否一致。 不达标单项否决,评审内容 评审要点及方法,3,二、科室设置,按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业 现场抽查，不达标单项否决 按照规定规范命名科室名称 查看科室标牌及资料。发现一处不规范扣5分 临床科室：至少设有精神科门诊（含急诊）、精神科男病区、精神科女
2、病区、心理咨询科（含心理测查室、心理咨询室、心理治疗室等）、物理治疗科（无抽搐电痉挛、重复经颅磁刺激等）、精神康复科（室），精神疾病防治科（含市级重性精神疾病办公室） 核查医院科室设置情况，科室设置不全单项否决,评审内容 评审要点及方法,4,医技科室：至少设有检验科、放射科（含CT）、功能检查科（彩超、心电图、脑电图、经颅多普勒等）、药学部、消毒供应室（或委托有资质的消毒供应中心）。医技科室设置符合规定和要求 现场查看医技科室设置情况，不达标单项否决 职能科室：至少设质控科、医务科、护理部、医院感染管理科、病案科（室）、医学装备部、信息（含统计）科、后勤保障科 现场查看相关职能科室及设置文件。
3、科室设置不全少一个扣5分,评审内容 评审要点及方法,二、科室设置,5,三、人员配备,每床至少配备0.88名卫生技术人员 查阅人员花名册，不达标单项否决 每床至少配备0.4名护士 查阅人员花名册，统计护士人数，不达标单项否决 医院至少有5名具有副高及以上职称精神科医师；至少有1名具有副高及以上职称的精神科护士；至少有1名具有主管药师以上职称的药剂人员。临床科室学科带头人具有副高及以上职称，病区三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医护配置数量与科室床位数相适应 查看相关资质，高级职称不足5名扣20分，每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分,评审内容 评审要
4、点及方法,6,使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动 抽查医护人员医师资格证书、医师执业证书和护士执业证等，心理测查人员应具备相应资质。每发现一人违规扣5分 特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救等 检查相关人员资质及证书，每发现一人不符合规定扣5分,评审内容 评审要点及方法,三、人员配备,7,四、设备配置,评审内容 评审要点及方法 基本设备：供氧装置、呼吸机、麻醉机、洗胃机、电动吸引器、心电图机、心电监护仪、气管节开包、显微镜、火焰光度计、血球计数仪、分光光度计、自动化分析仪、血气分析仪、荧光光度计、血小板计数仪、pH计、自动稀释器、恒温箱、干燥箱、分析天平
5、、离心机、超净操作台、电动振荡器、X光机、脑电图仪、脑电地形图仪、 脑血流图仪、B超、眼底镜、五官检查器、常用处置器械、体疗设备、超声治疗仪、音频电疗仪、音乐治疗仪、紫外线灯、生物反馈治疗仪 现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能，不达标单项否决,8,专科设备：无抽搐电痉挛治疗仪（醒脉通）、重复经颅磁刺激仪、心理测查工具（含软件） 现场查看。每缺一项扣10分 大型医用设备和操作人员手续完备 查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣5分 病房每床单元设施符合二级综合医院标准 现场查看。不符合要求不得分
6、,评审内容 评审要点及方法,四、设备配置,9,具备良好的信息化管理系统 查看能否运行HIS、LIS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分,四、设备配置,评审内容 评审要点及方法,10,五、医疗管理-医疗质量管理组织体系,建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责 查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查医疗质量与安全、护理、感染管理、药事与药物治疗学等管理委员会组织查医疗安全管理持续改进方案每缺一项扣5分,评审内容 评
7、审要点及方法,11,建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持 查医疗质量与安全管理委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分 质控科、医务科、护理部、医院感染管理科等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改 查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分,五、医疗管理-医疗质量管理组织体系,评审内容 评审要点及方法,12,强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南 查医务人
8、员“三基”培训计划，组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查），有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分 认真执行医疗质量和安全管理核心制度，实行医疗质量责任追究制 随机抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况，检查运行病历不少于5份（新建医院不查），一份或一人不合格均扣1分 建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基本规范规定 检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分,五、医疗管理-医疗质量管理组织体系,评审内容 评审要点及方法,13,五、医疗管理-临床科室质量管理,实行患者病
9、情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进 查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查），每缺一项扣1分 加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量 检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交接班记录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。不符合要求不得分,评审内容 评审要点及方法,14,落实三级医师负责制，加强医疗质量管理 现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查），一项不合格扣
10、1分 按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法，正确、合理使用抗菌药物 检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌药物临床应用的合理性（新建医院可不查）。每发现一处缺陷扣2分 按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特殊药品管理 查看药学部药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。每发现一处缺陷扣1分,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,15,按照处方管理办法等要求，规范处方管理 抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分 每病区均应设置抢救
11、室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施 现场查看，每发现一处缺陷扣1分 精神科急诊室独立设置 未独立设置急诊室不得分,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,16,精神科急诊医务人员经过专业培训，能够熟练处置精神科兴奋冲动、自杀自伤、服药过量、（亚）木僵等精神科急危重症，急诊值班由三年以上临床经验的精神科执业医师担任，抢救工作由主治及以上医师主持或指导实施 现场查看，检查急诊室医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。每发现一处缺陷扣1分 急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备
12、完好率100 随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态； 每发现一处缺陷扣1分,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,17,急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分 查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查）。每一处不规范扣1分 加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量 现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。每一
13、处不符合要求扣1分 医护人员应经过严格的精神卫生专业岗位培训并考核合格 现场抽查考核、查看有关记录及培训合格证。每一处不规范扣1分,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,18,加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度 现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。每一处不规范扣1分（新建医院可不查） 执行临床路径管理且有工作方案 现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。每一处不规范扣1分（新建医院可不查）,五、医疗管理-临床科室质量管理,评审内容 评审要点及方法,19,六、护理管理-护理管理组织,根据医院的功能任务
14、，建立完善的护理管理组织体系，按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确 查阅护理管理体系、单位任命文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，未执行扣3分 按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等 抽查护理部、病区相关文件或手册，每缺1项扣1分 医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制 查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，未执行扣2分,评审内容 评审要点及方法,20,六、护理管理-优质护理措施,有年度优质护理服
15、务实施方案及目标，知晓率100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施 查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率80%扣2分，60%扣5分 优质护理服务病区覆盖率不低于80% 实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分 参照综合医院分级护理指导原则，结合精神科特点，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容 查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分,评审内容 评审要点及方法,21,六、护理管理-护理人力资源管理,有适合医院实际情况的护理
16、人员管理规定和绩效考核制度 查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分 有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定 查阅护理部、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分 按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员 查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分,评审内容 评审要点及方法,22,有护理人员在职教育培训计划与考核制度 查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分 建立全院护理人员业务技术档案 查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分,评审内容 评审要点及方法,六、护理管理-护理人力资源管理,23,六、护理管理-临床护理质量管理,参照河南省医疗机构护理核心制度，结合精神科特点，制定符合医院实际的护理核心制度，并实行护理质量追踪及持续改进措施 现场检查护理核心制度落实情况
