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1、心源性休克的概述及护理,1,一、休克的定义：,是由于各种原因导致的急性循环障碍，使周围组织血流灌注量严重不足（微循环障碍），以致各重要生命器官机能代谢发生严重障碍的全身性病理生理过程。,2,二、分类,低血容量性：失血、创伤、烧伤、失液 感染性：感染性疾病 心源性：心梗、心律失常、心脏手术等 过敏性：药物、血清制剂、输血/血浆、其他 神经源性：高位脊髓损伤、脊髓神经炎、脑疝 梗阻性：肺栓塞、夹层动脉瘤 内分泌性：粘液性水肿、嗜铬细胞瘤,3,心源性休克的定义,心源性休克是心脏泵血衰竭的极期表现，由 于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心 输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血 不足，引起全身性
2、微循环功能障碍，从而出现 一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害 为特征的病理生理过程。,4,心源性休克的病因,1心肌收缩力极度降低：大面积急性心梗、心肌炎 、心肌病及严重心律失常等. 2心室射血障碍：大面积肺梗、急性瓣膜病变。 3心室充盈障碍：急性心包填塞、持续性心动过速 ，心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位 病变等。,5,4心脏直视手术后低排量综合征。 5混合型：即同一病人可同时存在两种或两种以上原因。 狭义的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克临床最常见。,6,心源性休克的临床表现特点,临床症状 （一）非特异性表现 1、早期表现：烦躁不安、焦虑、激动、但神志清醒；心悸、胸闷、呼
3、吸困难等。 体征：口唇或甲床略带青紫，心率加快，心律失常，血压偏低或接近正常或不稳定，脉压减低：尿量减少。 2、中期表现：神志尚清但软弱无力，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊。 体征：脉搏细速、收缩压80mmHg以下，表浅静脉萎陷，尿量进一步减少。,7,（一）非特异性表现,3.晚期表现：DIC，广泛的心脏器质 性损害。皮肤、粘膜和内脏出血，消化道出血和血尿较常见。昏迷，多脏器衰竭。收缩压60mmHg以下，无尿,8,临床症状,（二）心脏疾患表现 1.休克前：机械性损伤并发症表现-健索、乳头肌断裂或间隔穿孔所致的全收缩期杂音， 2.发生心脏压塞时:心率快、血压降低，颈静脉怒张，奇脉。 3.大面积的心肌
4、梗死:持续剧烈的胸痛。右心室心肌梗死所致的血压下降，临床上主要表现为右心衰竭：肺淤血不明显，动脉压下降，颈静脉充盈。,9,辅助检查,（一）实验室检查 1、血常规：多正常，部分血小板减少，血纤维蛋白原降低，凝血酶原时间可延长，血浆鱼精蛋白副凝试验阳性。 2、血生化：心肌梗塞时血清酶学升高。酸中毒，电解质异常，肝功能损害。 3、尿常规：蛋白、红细胞、管型,10,（二）心电图检查 急性心梗特征性AT演变过程； 原有心肌病相应心电图改变。 （三）影像学检查 胸片：心脏、肺血管及肺组织病理情况. 超声心动图：心脏室壁运动、瓣膜，心包等异常。,11,（四）有创压力的测定 中心静脉压、肺楔嵌压升高。 （五）
5、尿量测定： 每小时尿量小于30ml提示肾血流量不足。 （六）微循环灌注情况： 皮温低，肛温高（温差为1-3C提示休克严重）；眼底-小动脉痉挛、小静脉扩张-视网膜水肿；甲床毛细血管充盈时间延长。,12,鉴别诊断,1、低血容量性休克：出血、外科创伤、代谢性疾病（糖尿病）和急性出血性胰腺炎所致。 2、感染性休克：早期为“暖休克”晚期才表现为末梢循环不良“冷休克”，原因：中毒性细菌性痢疾（儿童）；肺炎球菌性肺炎；流行性出血热；中毒性休克综合症； 3、过敏性休克：药物（青霉素）或生物制品、虫蚊叮咬等。 4、神经性休克：由外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等外周血管扩张、有效血容量减少.,13,处理措施,（
6、一）一般紧急处理 1、适当体位：取平卧位，去枕，腿部抬高30度，如心源性休克伴心衰时，可采取半卧位，注意保暖和安静。 2、吸氧和保持呼吸道通畅：鼻导管或面罩给氧。 3、建立静脉通道：如果静脉萎陷可考虑锁骨下或者股静脉穿刺插管。,14,4、尿量观察：置入导尿管以测定每小时尿量。 5、观察周围血管灌注：皮肤苍白湿冷提示外周动脉阻力升高，周围血管灌注改善提示休克有效。 6、血流动力学检测：必要时进行有创压力测定。,15,（二）心源性休克的处理 1、镇痛：急性心梗时-吗啡、哌替啶； 2、纠正低氧血症 吸氧，保持呼吸道通畅可用鼻导管或面罩给氧；必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸PaO2达到100mmHg，P
7、CO2达到3540mmHg。 3、维持有效血压 ： BP -间羟胺10-20mg，多巴胺20-30mg静点， 维持血压在90-100mmHg； 山莨菪碱静点-改善微循环，降低血粘，预防 DIC有帮助。,16,4、补充血容量 右旋糖酐40：能较快的扩张血容量能抑制或解除红细胞和血小板的聚集及减少 血液粘稠度，有利于微循环的改善和防止微血栓的形成。 5、应用血管活性药物 升压胺类： 间羟胺：小剂量：增强心肌收缩力、增加心排血量。 10-30mg+5%GS。 去甲肾上腺素：作用同间羟胺相同，但作用快、时间短；0.5 1.0mg+5%GS100ml；20滴/分。 多巴胺：为去甲肾上腺素的前体，多用于多
8、巴胺受体。使心肌收缩力增强，增加冠状动脉的血 流灌注，小剂量有扩张肾动脉的作用。1030mg+5%GS100ml。,17,多巴酚丁胺：对心肌的正性心力作用较多巴胺强。 血管扩张剂 硝普纳：降低心脏的前后负荷， 酚妥拉明：为肾上腺素能阻滞剂，能使左心室充盈 压迅速降低，减轻心脏后负荷。1020mg+5%GS100ml。 酚苄明： 肾上腺素能受体阻滞剂，扩张血管作用缓 慢，时间较长。0.21.0mg/kg+5%GS200ml。 硝酸酯：降低心脏前后负荷，常用硝酸甘油和硝酸异 山梨醇酯静脉滴注。 氯丙嗪：具有镇静、降温、降低组织氧耗和抑制血管运 动中枢的作用，有较强的阻断交感神经a受体的作用，故可扩
9、 张小动脉，改善微循环灌注。,18,心源性休克的护理,19,（一）一般护理,需要绝对卧床休息，应将头部和腿部分别抬高3040度； 做好口腔护理，保持呼吸道通畅，防止吸入性肺炎的发生及肺部并发症的发生； 禁食； 注意保暖，不用热水袋； 按时翻身，预防褥疮 .,20,（二）心理护理,保持病房安静，避免吵闹等刺激，并避免不必要搬动 集中检查和治疗、护理，尽量少打扰病人。态度和蔼，耐心回答病人及家属的问题，加强巡视，及时解决病人的需要。 遵医嘱给予镇静药，保证其休息。,21,（三）病情观测,血压下降是心源性休克最主要的表现，应密切观察和记录血压变化，若脉压差缩小，即使血压正常或稍偏高也提示有休克存在
10、尿量减少时休克早期的表现，准确记录尿量，如出现尿少、尿闭、尿比重固定又有尿素氮急剧升高，表示进入肾功能衰竭期 应给与高流量吸氧（46升/分）。如有进行性呼吸困难，吸氧不能缓解，呼吸浅而不规则，提示肺功能衰竭 DIC是休克晚期的并发症，此时除主要按DIC常规护理外，在抗凝治疗及应用纤溶抑制药物时观察药物疗效及副作用。DIC完全好转时肝素应用量应逐渐减少，不宜骤停或更换其他抗凝药物，以防出现反跳 昏迷、抽搐、肢体瘫痪、瞳孔大小不等提示脑功能衰竭。对这些表现应做好详细记录，同时协助医师紧急处理，并做好相应的护理,22,（四）治疗护理,密切观察用氧效果，若面罩或鼻导管供氧效果不佳，应及时配合做好气管插管或气管切开； 心源性休克病人均有血容量不足，应根据中心静脉压的监测补充有效血容量，如低分子右旋糖酐、5%葡萄糖盐水等，注意观察治疗效果 ； 按医嘱使用血管活性及血管扩张药物，护理人员应密切观察血压，随时调整药物浓度，将收缩压恒定维持在90100mmHg或稍高，如用硝普钠治疗时，静滴应避光； 根据病情若用激素治疗时，应观察病情和注意副反应，病情改善后应迅速停药。,23,再见,啦啦啦,谢谢大家！,THANKS,24,
