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1、咯血的诊断与处理,1,咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者,喉,定 义,2,口腔与鼻咽部 呕血,喉,咯血与其它部位出血的鉴别,3,鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。 其次，还需要与呕血进行鉴别。,4,呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。,对于咯血与呕血可根据病史、 体征及其他检查方法进行鉴别,5,6,血管起源,肺部的血液来源于两条独立
2、的血液循环系统,肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95的肺组织血供,支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系统 供给约5的肺组织血供 主要供给气道和支持组织,7,支气管动脉,对于咯血而言，通常比肺循环更为重要 一侧肺组织由12支支气管动脉供血 通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉） 为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供 在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因,8,支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4；在原发性肺癌可增至7。,9,临床的咯血90以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空
3、洞、坏死性的肺栓塞等,10,【病因与发生机制】 咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。,支气管疾病,心血管疾病,其他,11,各种原因在咯血中所占的比重,国外456例患者的病因分布： （1）结核：44（201） （2）支气管、肺部炎症：43（197） （3）肺癌：7（32） （4）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,12,国内917例患者的病因分布： （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4%,13,国内另一组5488例患者病因分布 (1)
4、恶性肿瘤：44.6% (2) 支气管、肺部炎症：35.3% (3) 肺结核：5.8% (4) 支扩：4.3%,14,在大咯血病人中： 1. 支扩：30 2. 肺癌：20 3. 肺结核：1520,15,诊断与评估,出血量 最初24小时内咯血超过3050ml的病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估,Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8,16,1支气管疾病： 支气管扩张症 支气管肺癌,病因与发病机制,17,支气管肺癌,18,损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通透性增高 黏膜下血管破裂,发 病 机 制,19,我国最常见的咯血原因 ：
5、肺结核 发病机制： 小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 中量咯血：小血管管壁破溃 大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂,2肺部疾病：,20,在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血；如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。,21,肺 炎,22,多见二尖瓣狭窄，其次先心 病致肺动脉高压或原发性高 血压 发病机制：
6、 (1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 (2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,3心血管疾病：,23,血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血,4.其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等,24,【临床表现】,1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状,25,1.年龄,青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 40岁以上有长期吸烟史(纸烟20支日20年以上)者，应高度注意支气管肺癌的可能性 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能。,26,2.咯血量,小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中等量咯血：每日100500ml 大量咯血：每日咯血量
7、500ml以上 （或一次咯血量300500ml） 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿。 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。,27,3.颜色和性状,鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎 暗红色：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 粘稠暗红色：肺梗塞,28,4.伴 随 症 状 咯血伴： 1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。 2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌 3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。 4、
8、脓痰见于支气管扩张，肺脓肿等。 5、皮肤粘膜出血见于血液病。 6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞 7、杵状指 见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。,29,联 想,青少年咯血？ 40岁以上的持续痰中带血？ 幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？ 有生吃螃蟹或喇咕史者？ 与月经周期有关的咯血？,30,【问诊要点】,1、确定是否咯血 2、发病年龄及咯血性状 3、伴随症状 4、个人史,31,检查,3.支气管镜检查,2.X线检查,1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。,32,治 疗,咯血急诊治疗的目的是： 制止出血；
9、预防气道阻塞； 维持患者的生命功能。,33,一般疗法,1、镇静、休息和对症治疗。 2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。,34,大咯血的紧急处理,1、保证气道开放 2、安排实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。 4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素,35,咯血的急诊处理原则,根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治 初始治疗集中在ABC复苏 同步监测心脏、动脉血氧、血压 建立通畅的静脉通路 气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧
10、所致,36,咯血的急诊处理,必要的检查 患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧 必需吸氧： 使血氧饱和度在95以上 严密的监护 必要的镇静、镇咳,37,咯血的急诊处理,纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板 气道管理与通气支持 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞 循环支持： 对低血压病人应输注晶体液,38,脑垂体后叶素,垂体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应首先使用 56u加生理盐水稀释后静脉注射，10u加生理盐水或25%葡萄糖水20-30ml，缓慢静注（10-
11、15分钟注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗，总量以不超过每天40u为宜 。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射速度，仍无好转，停止注射,39,40,酚妥拉明,510mg50葡萄糖2040ml静脉注射。然后再用1020mg5葡萄糖250500ml中静滴。每日 1次，多在用药35天内咯血停止。在病因治疗的基础上多不用其它止血药物，有效率可达84.3。临床上对各种原因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可使肺血管的压力持续性降低，疗效
12、更佳。常见的副反应为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为安全,40,普鲁卡因,扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。 50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 应用普鲁卡因，注意皮试,41,糖皮质激素,非特异性“抗炎”作用（抗病
13、理上充血、水肿、渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好 有人主张短期（3-5天）用较大剂量，有人主张一般剂量强的松30mg/日1-2w一疗程，但一定注意强有效抗痨、抗炎对因治疗,42,43,善得定,又名奥曲肽， 属生长抑素的同类物， 生长抑素通过其 受体起作用使肺动脉压下降。同时生长抑素还作 用于末 梢神经突触部位， 肺血管压力下降， 达到止血作用。其 次善得定具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护 未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出血创面迅速愈合有 利于咯血停止 ， 达到止血 目的。善得定尚有促进血小 板
14、凝 集和血块收缩等功能。善得定 100 m g静脉， 然后 每小时2 5g微泵静脉推注维持直至出血停止后2 4 h 。,43,44,结果,显效(用药后24 h内咯血完全停止)15例 (71.4)，有效(用药后24-48 h内咯血基本停止或仅有少量咯血)4例(19.0)，无效(用药后72 h内咯血未见明显减少或大咯血不止)2例(10)，总有效率(显效+有效)为 90.0。应用奥曲肽期间未发现明显不良反应。价高,44,纠正凝血障碍的药物,鱼精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml缓慢静推，每日1-2次，连续使用不超过72h，为肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血 6-氨基乙酸4-6g加入生理盐水1
15、00ml或5%葡萄糖中，15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时或更长;还有维生素K类、安络血、维生素C、止血环酸、止血敏等,45,白眉蛇毒凝血酶,本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶，两种类酶为相似的酶作用物，在Ca2+存在下，能活化因子、和，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子X。动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量时表现为抗凝作用。 有血栓病史者禁用。,46,卡络磺钠,本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力，
16、常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。,【适应症】 用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的预防及治疗等。,【不良反应】 个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛， 未见严重不良反应。,47,48,莨菪类药物,阿托品lmg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后 可见效。若23小时后仍有咯血，可再注射0.5mg，同时 给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为95，此方法 对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或 肺炎的咯血效果差。东莨菪碱03mg50葡萄糖40ml缓 慢静推，12小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东 莨菪碱0.6mg5葡萄糖500ml中静滴维持疗效。有效率 92.5。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青 光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效 快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药 。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张周围血 管，减少回心血量，以致降低肺动
